ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΥΞΗΣΗ ΤΩΝ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΩΝ ΕΝΑΝΤΙ ΤΟΥ COVID-19 στις ΗΠΑ

Ο πολλά υποσχόμενος ταχύς ρυθμός εμβολιασμός στις ΗΠΑ από την κορύφωση των 3,38 εκατομμυρίων δόσεων ανά ημέρα στις 13 Απριλίου, έχει πλέον πέσει σε λιγότερο από 2 εκατομμύρια δόσεις το Μάιο. Έως πρόσφατα, υπήρχε μεγάλη ζήτηση για περιορισμένες δόσεις εμβολίων, αλλά τώρα η παροχή των εμβολίων είναι υπεραρκετή για να καλύψει τις ανάγκες της χώρας. Ωστόσο, οι ΗΠΑ απέχουν αρκετά από την επίτευξη της ανοσίας αγέλης δηλαδή να φτάσουν οι εμβολιασμοί το 80%, μιας και περίπου το 47% έχει λάβει τουλάχιστον μία δόση COVID-19 εμβολίου. Οι Ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Θεοδώρα Ψαλτοπούλου, Γιάννης Ντάνασης, Πάνος Μαλανδράκης και Θάνος Δημόπουλος (Πρύτανης ΕΚΠΑ) συνοψίζουν τα δεδομένα που δημοσιεύτηκαν προσφάτως στο διεθνές περιοδικό «The New England Journal of Medicine». Δεδομένου του ότι η ενημέρωση και η εκπαίδευση των ανθρώπων για τη σημασία του εμβολιασμού κάποιες φορές φαίνεται να είναι ανεπαρκής, κάποιες πολιτείες παρέχουν έως και οικονομικά κίνητρα για να εμβολιαστούν. Σύμφωνα με τους συγγραφείς, τα κίνητρα ποικίλουν από 100 δολάρια για αποταμίευση ή δωροκάρτες στη Δυτική Βιρτζίνια, σε δωρεάν αφεψήματα στο New Jersey και στο Connecticut. Τα υψηλότερα αντίτιμα δίνονται στη Νέα Υόρκη, όπου έχει οργανωθεί λοταρία με δώρο 5 εκατομμύρια ευρώ, και στο Οχάιο όπου υπάρχουν 5 λοταρίες του 1 εκατομμυρίου ευρώ για πλήρως εμβολιασμένους ενήλικες,  και μία πλήρης υποτροφία σε εμβολιασμένο παιδί. Η λογική των οικονομικών κινήτρων απευθύνεται στο να μειώσει  τα έμμεσα έξοδα από τον εμβολιασμό όπως οι μετακίνηση για τον εμβολιασμό, οι χαμένες εργατοώρες κλπ, καθιστώντας έτσι τον εμβολιασμό ίσο για όλους ακόμα και τους οικονομικά ευπαθείς. Τα κίνητρα αυτά είναι επίσης ωφέλιμα  καθώς οι συμπεριφορικές αλλαγές των πολιτών μπορούν να μειώσουν το μελλοντικό κόστος της υγείας. Στην περίπτωση του COVID-19 εμβολιασμού το θετικό όφελος είναι πολύ σημαντικό καθώς στις ΗΠΑ μόνο το συνολικό οικονομικό κόστος της πανδημίας αγγίζει τα 16 τρις δολάρια.

Επιπλέον, παρόλο που πολλοί Αμερικανοί αναγνωρίζουν την αξία του εμβολιασμού έναντι του SARS-CoV-2, μπορεί να θεωρήσουν ότι η απόδοση κινήτρων για εμβολιασμό είναι μια ένδειξη ότι το εμβόλιο είναι μη επιθυμητό ή δεν είναι ασφαλές και έτσι να έχουν τα αντίθετα αποτελέσματα. Σε αυτό το πλαίσιο, η απόδοση κινήτρων για την πρώτη δόση θα δημιουργήσει σε πολλούς προσδοκίες για επιπλέον κίνητρα εφόσον απαιτηθούν επαναληπτικές δόσεις. Ένα άλλο ζήτημα που μπορεί να τεθεί είναι η αδικία που θα αισθανθούν όσοι έχουν ήδη εμβολιαστεί χωρίς να λάβουν προηγουμένως επιπλέον κίνητρο. Επιπρόσθετα, για τη χάραξη πολιτικής δημόσιας υγείας έχει σαφώς σημασία και το δημοσιονομικό κόστος. Εάν ένα πρόγραμμα απόδοσης κινήτρων θέσει ως στόχο την αύξηση της εμβολιαστικής κάλυψης από το 60% στο 80%, αυτό θα μπορούσε να επιτευχθεί με την απόδοση κινήτρων ύψους 100 δολαρίων ανά νέο εμβολιασμένο. Εάν όμως τα κίνητρα αποδίδονταν στο σύνολο των εμβολιασθέντων, τότε το κόστος θα ανερχόταν στα 400 δολάρια ανά εμβολιασμένο. Μια δημοσιονομικά ανεκτή προσέγγιση θα ήταν η στοχευμένη απόδοση κινήτρων σε περιοχές που εμφανίζουν ιδιαίτερα χαμηλή εμβολιαστική κάλυψη στο πλαίσιο κοινωνικής πολιτικής μείωσης των ανισοτήτων.

Ένα καλά σχεδιασμένο πρόγραμμα κινήτρων θα μπορούσε να ενισχύσει την εμβολιαστική κάλυψη βραχυπρόθεσμα, ωστόσο απαιτούνται εναλλακτικές στρατηγικές μακροπρόθεσμα. Σε αυτό τον τομέα, οι συγγραφείς προτείνουν τρεις βασικούς άξονες. Αρχικά, οι οργανισμοί που περιθάλπτουν ασθενείς είτε με οξέα προβλήματα είτε με χρόνια νοσήματα θα μπορούσαν να καταστήσουν υποχρεωτικό τον εμβολιασμό έναντι του SARS-CoV-2 όπως γίνεται και με τον αντιγριππικό εμβολιασμό. Με αυτόν τον τρόπο θα αποτραπούν νέες συρροές κρουσμάτων που προέρχονται από το υγειονομικό προσωπικό. Επιπλέον, ο υποχρεωτικός εμβολιασμός θα μπορούσε να εφαρμοστεί σε εκπαιδευτικά ιδρύματα και χώρους εργασίας όπως εργοστάσια, καθώς και στα σωφρονιστικά ιδρύματα. Δεύτερον, η πρόσβαση σε δραστηριότητες που περιλαμβάνουν άμεση επαφή πρόσωπο με πρόσωπο, όπως συναυλίες, συγκεντρώσεις, καθώς και σε γυμναστήρια θα μπορούσαν να επιτραπούν μόνο σε εμβολιασμένους. Αυτή η προσέγγιση θα αποτελέσει ένα κοινωνικό παρά οικονομικό κίνητρο, καθώς η ανάγκη του πληθυσμού για επιστροφή στην κανονικότητα είναι ένα ισχυρό κίνητρο. Μια τρίτη προσέγγιση αποτελεί η αύξηση των ασφαλιστικών εισφορών για όσους δεν εμβολιάζονται παρά την απουσία αντενδείξεων για τον εμβολιασμό έναντι του SARS-CoV-2. Με αυτό τον τρόπο θα μπορούσε να επιτευχθεί μια αναδιανομή του πλεονάζοντος κόστους των νοσηλειών ατόμων με COVID-19.

Συμπερασματικά, δεν έχουν προσδιοριστεί τα βέλτιστα κίνητρα που θα ωθήσουν στο μαζικό εμβολιασμό του πληθυσμού. Είναι πιθανό να απαιτείται συνδυασμός διαφορετικών προσεγγίσεων για να διασφαλιστεί το επιθυμητό επίπεδο εμβολιαστικής κάλυψης του πληθυσμού και να επιτευχθεί η συλλογική ανοσία έναντι της COVID-19. Με αυτό τον τρόπο, θα πραγματοποιηθεί μια σημαντική επένδυση στη δημόσια υγεία με μακροπρόθεσμο ορίζοντα.


Μειωμένη ανοσοαπάντηση μετά από εμβολιασμό με mRNA εμβόλιο σε άτομα με μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων

Οι ασθενείς με μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων, καθώς και εκείνοι με νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου έχουν αυξημένο κίνδυνο για όλες τις σοβαρές επιπλοκές οι οποίες σχετίζονται με λοίμωξη από τον ιό SARS-CoV-2, ενώ διατρέχουν περίπου 3,5 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο να καταλήξουν μετά από νόσο COVID-19 συγκριτικά με τον γενικό πληθυσμό. Για το λόγο αυτό συμπεριλήφθηκαν στις πρώτες ομάδες προτεραιότητας μεταξύ των ευπαθών πληθυσμών για εμβολιασμό έναντι του COVID-19. Δυστυχώς, αρχικά αποτελέσματα μελετών δείχνουν μειωμένη ανοσοαπάντηση σε άτομα με μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων και με τα δύο διαθέσιμα mRNA εμβόλια, ενώ  τα δεδομένα για τους αιμοκαθαιρόμενους είναι πιο ενθαρρυντικά.

Μία  μελέτη από την Ισπανία που δημοσιεύθηκε πρόσφατα στο “American Journal of Transplantation”, διερεύνησε την ανοσοαπάντηση ασθενών με μεταμόσχευση νεφρού και νεφρού-παγκρέατος 2-4 εβδομάδες μετά από εμβολιασμό με το εμβόλιο mRNA-1273 (Moderna). Οι Ιατροί της Κλινικής Νεφρολογίας και Μεταμόσχευσης Νεφρού της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Σμαράγδη Μαρινάκη (Επίκουρη Καθηγήτρια Νεφρολογίας) και Ιωάννης Μπολέτης (Καθηγητής Παθολογίας-Νεφρολογίας) σε συνεργασία με τον  Θάνο Δημόπουλο (Καθηγητής Θεραπευτικής-Αιματολογίας-Ογκολογίας και Πρύτανης ΕΚΠΑ) συνοψίζουν τα αποτελέσματα της μελέτης αυτής.

Μελετήθηκε η ανοσοαπάντηση σε επίπεδο χυμικής ανοσίας ( τίτλος εξουδετερωτικών αντισωμάτων έναντι της S πρωτείνης του SARS-COV-2) καθώς και η κυτταρική ανοσία με τη μέθοδο S-ELISPOT δύο εβδομάδες μετά τη δεύτερη δόση του εμβολίου mRNA 1273 (Μoderna) σε σύνολο  148 μεταμοσχευμένων με νεφρό (133) ή νεφρό και πάγκρεας (15).  
 Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν 57.62 έτη ενώ ο διάμεσος χρόνος από τη μεταμόσχευση ήταν σχετικά βραχύς συγκριτικά με άλλες μελέτες, στα 1.65 έτη. Η πλειοψηφία των ληπτών λάμβανε ανοσοκαταστολή με Τacrolimus και μυκοφαινολικό οξύ και η μειοψηφία mTOR αναστολέα (28.4%). 
 
Από τους 117 ασθενείς χωρίς προηγούμενη έκθεση στον SARS-COV-2, οι 35 (29.9%) ανέπτυξαν αντισώματα μετά τον εμβολιασμό, ενώ κυτταρική ανοσία ανέπτυξαν οι 64 (54.7%) . Θετικότητα και στα δύο σκέλη της ανοσίας, δηλαδή στην αντισωματική και την κυτταρική απάντηση παρατηρήθηκε σε 23 ασθενείς (19.6%). Στην πολυπαραγοντική ανάλυση, παράγοντες σχετιζόμενοι με πτωχή ανοσοαπάντηση ήταν ο σακχαρώδης διαβήτης και η προηγηθείσα λήψη αντιθυμοκυτταρικής σφαιρίνης (ATG) ως θεραπεία επαγωγής, ενώ αναφορικά με το ανοσοκατασταλτικό σχήμα συντήρησης, η λήψη mTOR αναστολέα σχετιζόταν με καλύτερη αντισωματική απάντηση.

“Σε μελέτες ανοσοποίησης μετά από εμβολιασμό με SARS-CoV-2 mRNA εμβόλια στο γενικό πληθυσμό, αντισωματική απάντηση παρατηρήθηκε πρακτικά στο σύνολο των εξετασθέντων. Στους λήπτες συμπαγών οργάνων που λαμβάνουν εφ όρου ζωής ανοσοκατασταλτική αγωγή, η αντισωματική απάντηση είναι, όπως αναμένεται, χαμηλότερη” επισημαίνουν οι συγγραφείς της μελέτης. Μέχρι τώρα δεδομένα, περιλαμβανομένης μελέτης της ομάδας της Κλινικής Νεφρολογίας και Μεταμόσχευσης του Λαϊκού Νοσοκομείου σε συνεργασία με το Ωνάσειο Κρδιοχειρουργικό Κέντρο (ΩΚΚ) που δημοσιεύτηκε στο ίδιο περιοδικό τον Απρίλιο του 2021, δείχνουν ποσοστά αντισωματικής απάντησης σε μεταμοσχευμένους νεφρού και καρδιάς 58% συγκριτικά με 100% στην ομάδα ελέγχου επαγγελματιών υγείας, 2-3 εβδομάδες μετά από εμβολιασμό με το mRNA εμβόλιο BNT162b2 (Pfizer/BionTech).
 
Η προαναφερθείσα μελέτη από την Ισπανία είναι η πρώτη που εξετάζει και την παράμετρο της κυτταρικής ανοσίας σε μεταμοσχευμένους ασθενείς. “Συνολικά το ποσοστό των μεταμοσχευμένων που ανέπτυξε είτε χυμική (αντισώματα) είτε κυτταρική (S-ELISPOT) απάντηση στον εμβολιασμό ανέρχεται στο 65%, γεγονός που υποδηλώνει ότι ακόμα και μεταμοσχευμένοι χωρίς προστατευτικό τίτλο εξουδετερωτικών αντισωμάτων μπορεί να έχουν κάποιας μορφής προστασία έναντι του ιού” όπως επισημαίνουν οι συγγραφείς.

Να σημειωθεί, ότι η Κλινική Νεφρολογίας και Μεταμόσχευσης Νεφρού του Λαϊκού Νοσοκομείου σε συνεργασία με το Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο, έχει ολοκληρώσει τη μέτρηση της χυμικής ανοσίας σε σύνολο 450 μεταμοσχευμένων συμπαγών οργάνων και 250 ασθενών σε αιμοκάθαρση 3-4 εβδομάδες μετά τη 2η δόση εμβολιασμού με τα δύο διαθέσιμα mRNA, ενώ ολοκληρώνει και τον προσδιορισμό κυτταρικής ανοσίας με τη μέθοδο Quantiferon (IFN-γ release assay) σε σύνολο 150 μεταμοσχευμένων και 75 αιμοκαθαιρόμενων ασθενών, αντίστοιχα. Στόχος είναι η ταχεία και πλήρης  μελέτη όλων των παραμέτρων της ανοσοαπάντησης σε μεγάλο αριθμό ασθενών των ειδικών αυτών ομάδων πληθυσμού,καθώς και σύγκριση της αποτελεσματικότητας των δύο mRNA εμβολίων. Η ανάλυση των αποτελεσμάτων θα οδηγήσει  σε βελτιστοποίηση της  καθιερωμένης εμβολιαστικής πρακτικής, καθ ότι τα αρχικά αποτελέσματα όλων των μέχρι τώρα δημοσιευμένων μελετών καταδεικνύουν μειωμένη ανοσοαπάντηση και υψηλό  κίνδυνο λοίμωξης ακόμα και μετά από πλήρη εμβολιασμό στους μεταμοσχευμένους συμπαγών οργάνων.

Επίσης δημοσιεύτηκε σε: