Η μυοκαρδίτιδα και η περικαρδίτιδα παραμένουν σπάνιες και ήπιες επιπλοκές των εμβολίων mRNA έναντι του SARS-CoV-2

Στην παρούσα φάση της πανδημίας, οι αρχές δημόσιας υγείας έχουν εστιάσει τις προσπάθειες τους στην πρόληψη της λοίμωξης COVID-19 με ταυτόχρονη επέκταση του εμβολιαστικού προγράμματος σε νεαρούς ενήλικές και παιδιά. Στα πλαίσια αυτής της προσπάθειας η χορήγηση δύο δόσεων των εμβολίων mRNA BNTb162b (Pfizer vaccine) και mRNA-1273 (Moderna vaccine) αποτρέπουν σε ιδιαίτερα υψηλά ποσοστά τον κίνδυνο συμπτωματικής λοίμωξης, βαριάς νόσησης και διασωλήνωσης. Από τα τέλη του 2020 όταν τα εμβόλια mRNA έλαβαν επείγουσα έγκριση με βάση μελέτες φάσης ΙΙΙ που κατέδειξαν την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα τους σε δεκάδες χιλιάδες εμβολιασμένα άτομα ευρέως ηλικιακού φάσματος, οι ρυθμιστικές αρχές δηλαδή ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων (EMA) καθώς και ο Αμερικανικός Οργανισμός Φαρμάκων (FDA), παρακολουθούν συνεχώς τις ανεπιθύμητες ενέργειες σε άτομα που εμβολιάζονται. Με τον τρόπο αυτό εξασφαλίζεται η ανίχνευση πιθανών βραχυπρόθεσμων και μακροπρόθεσμων κινδύνων και η άμεση αντιμετώπισή τους. Πολλές πηγές δεδομένων αναλύονται, όπως εκθέσεις από ασθενείς και επαγγελματίες υγείας (μέσω υποβολής Κίτρινης Κάρτας), κλινικές μελέτες, ιατρική βιβλιογραφία και πληροφορίες που προέρχονται από άλλους ρυθμιστικούς οργανισμούς. Κατόπιν αναφορών προερχόμενες από εθνικές βάσεις καταγραφής έχουν δημοσιευθεί αρκετές σειρές ασθενών στις οποίες αναφέρεται ένας μικρός αριθμός περιπτώσεων μυοκαρδίτιδας (φλεγμονής του μυοκαρδίου) ή περικαρδίτιδας (φλεγμονής της μεμβράνης η οποία επικαλύπτει την καρδιά) σε εφήβους και νεαρούς ενήλικες, κυρίως άνδρες, συνήθως εντός 4 ημερών μετά τη χορήγηση της δεύτερης δόσης των εμβολίων mRNA. Οι Ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Αλέξανδρος Μπριασούλης (Επ. Καθηγητής Καρδιολογίας) και Θάνος Δημόπουλος (Πρύτανης ΕΚΠΑ) συνοψίζουν τα νεότερα δεδομένα σχετικά με τις σπάνιες περιπτώσεις μυοκαρδίτιδας/περικαρδίτιδας που έχουν καταγραφεί σε νέους μετά τον εμβολιασμό με τα εμβόλια mRNA έναντι του SARS-CoV-2.

Συχνότητα: Αν και η ακριβής επίπτωση των περιστατικών αυτών ενδέχεται να αλλάξει με τη συνεχή παγκόσμια καταγραφή περιστατικών, οι διαθέσιμες πηγές αναφέρουν συχνότητα που ανέρχεται σε 1 περιστατικό ανά 10.000 με 100.000 εμβολιασμένους. Η επίπτωση αυτή είναι σχεδόν 50% αυξημένη σε σχέση με την επίπτωση των περιστατικών μυοκαρδίτιδας/περικαρδίτιδας σε άτομα στον κοινό πληθυσμό. Η συντριπτική πλειοψηφία των συμβαμάτων αναφέρεται μετά την 2^η δόση του εμβολίου και η συχνότητα είναι 5 με 10 φορές υψηλότερη στους άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες. Η έναρξη των συμπτωμάτων εντοπίζεται εντός μιας εβδομάδας από τη χορήγηση της 2^ης δόσης του εμβολίου.

Διάγνωση: Είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι για να χαρακτηριστεί ένα περιστατικό μυοκαρδίτιδας ως επιβεβαιωμένο αλλά και σχετιζόμενο με το εμβόλιο, πρέπει να υπάρχει ιστολογική διάγνωση (από εξέταση μυοκαρδιακού ιστού) που να το αποδεικνύει αλλά και να αποκλειστούν άλλα αίτια μυοκαρδίτιδας. Επειδή η ιστολογική διάγνωση δεν είναι εφικτή στην συντριπτική πλειοψηφία των περιστατικών, τα περισσότερα χαρακτηρίζονται ως πιθανά ή ύποπτα. Η διάγνωση βασίζεται στο συνδυασμό συμπτωμάτων (πόνος στο στήθος, αίσθημα παλμών, δύσπνοια, εύκολη κόπωση στην ελάχιστη δραστηριότητα) με χαρακτηριστικές ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις (κατάσπαση ή ανάσπαση του διαστήματος ST, αναστροφή κυμάτων Τ, ταχυαρρυθμίες), σημαντική αύξηση της τροπονίνης στο αίμα (αξιόπιστος δείκτης μυοκαρδιακής βλάβης) συχνά σε επίπεδα 10 φορές πάνω από τα φυσιολογικά, καρδιακή δυσλειτουργία στον υπέρηχο καρδιάς, επιβεβαίωση της υπάρξης φλεγμονής, οιδήματος και μυοκαρδιακής βλάβης στη μαγνητική καρδιάς όπου αυτή είναι διαθέσιμη με σύγχρονο αποκλεισμό οξείας λοίμωξης με COVID-19 ή πολυσυστημικού φλεγμονώδους συνδρόμου.

Πορεία και εξέλιξη της νόσου: Στις περισσότερες των περιπτώσεων η μυοκαρδίτιδα/περικαρδίτιδα είτε είναι ασυμπτωματική είτε χαρακτηρίζεται από ήπια συμπτώματα τα οποία αποδράμουν αυτόματα χωρίς θεραπεία. Ειδικά στις περιπτώσεις περικαρδίτιδας χρησιμοποιούνται αντιφλεγμονώδεις παράγοντες και κολχικίνη. Στις περιπτώσεις μυοκαρδίτιδας και ειδικά σε ασθενείς με επηρεασμένη καρδιακή λειτουργία χορηγούνται υποστηρικτικά συνδυασμός αποκλειστών των β-αδρενεργικών υποδοχέων και του άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης. Η χρήση ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης, γλυκοκορτικοειδών και άλλων ανοσοτροποποιητικών παραγόντων έχει αναφερθεί μόνο σε βαριά περιστατικά τα οποία είναι εξαιρετικά σπάνια. Το ενθαρρυντικό στοιχείο είναι ότι στα περισσότερα περιστατικά η καρδιακή λειτουργία (κλάσμα εξώθησης) παραμένει φυσιολογική ενώ ακόμη και σε αυτούς τους ασθενείς με μειωμένο κλάσμα η κατάσταση βελτιώνεται στα φυσιολογικά επίπεδα εντός δύο εβδομάδων. Τα δεδομένα αυτά αφορούν τόσο σε νεαρούς ενήλικες όσο και σε παιδιά μικρότερης ηλικίας.

Συμπερασματικά είναι σημαντικό να αναφερθούν τα εξής: ι) η λοίμωξη COVID-19 μπορεί να προκαλέσει πολύ συχνότερες και βαρύτερες επιπλοκές ειδικά σε νοσηλευόμενους ασθενείς συγκριτικά με τις σπάνιες επιπλοκές του εμβολίου ιι) το όφελος του εμβολίου υπερβαίνει κατά πολύ τον αμφισβητούμενο κίνδυνο σπάνιων ανεπιθύμητων παρενεργειών. Συνολικά, αυτά τα δεδομένα υποστηρίζουν ισχυρά τη συνέχιση του εμβολιαστικού προγράμματος σε έφηβους και νεαρούς ενήλικες.

Αντισωματική απάντηση έναντι του SARS-CoV-2 σε ασθενείς με αυτοάνοσα νοσήματα

Τα δεδομένα σχετικά με την ανοσογονικότητα των εμβολίων έναντι της COVID-19 σε ασθενείς με αυτοάνοσα νοσήματα που λαμβάνουν συνήθως ανοσοκατασταλτικές θεραπείες είναι σχετικά σπάνια. Οι Ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Θεοδώρα Ψαλτοπούλου, Γιάννης Ντάνασης, Πάνος Μαλανδράκης και Θάνος Δημόπουλος (Πρύτανης ΕΚΠΑ) συνοψίζουν τα δεδομένα πρόσφατης μελέτης των Laura Boekel και συνεργατών που δημοσιεύτηκε στο έγκριτο επιστημονικό περιοδικό The Lancet Rheumatology (DOI:https://doi.org/10.1016/S2665-9913(21)00222-8). Σκοπός της μελέτης ήταν να διερευνηθεί η επίδραση διαφορετικών ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων στην αντισωματική απάντηση μετά τον εμβολιασμό έναντι του SARS-CoV-2 σε ασθενείς με αυτοάνοσα νοσήματα. Στη μελέτη συμμετείχαν τόσο ασθενείς με αυτοάνοσα νοσήματα όσο και υγιείς που συμπεριλήφθησαν στην ομάδα ελέγχου και εμβολιάστηκαν σύμφωνα με το εμβολιαστικό πρόγραμμα της Ολλανδίας. Μεταξύ 26^ης Απριλίου 2020 και 1^ης Μαρτίου 2021, 3682 ασθενείς με ρευματικά νοσήματα, 546 ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση και 1147 υγιείς συμμετείχαν σε δύο προοπτικές μελέτες. Συνολικά συλλέχθησαν δείγματα από 632 ασθενείς με αυτοάνοσα νοσήματα και 289 υγιείς είτε μετά την πρώτη δόση του εμβολίου (507 ασθενείς και 239 υγιείς) είτε μετά τη δεύτερη δόση του εμβολίου COVID-19 (125 ασθενείς και 50 υγιείς). Η μέση ηλικία τόσο των ασθενών όσο και των υγιών ήταν τα 63 έτη, ενώ 423 ασθενείς (67%) και 195 ασθενείς (67%) ήταν γυναίκες. Μεταξύ των συμμετεχόντων χωρίς προηγούμενη λοίμωξη COVID-19, το ποσοστό ορομετατροπής μετά την πρώτη δόση του εμβολίου ήταν σημαντικά χαμηλότερο στους ασθενείς συγκριτικά με τους υγιείς. Συγκεκριμένα 210 από τους 432 ασθενείς (49%) και 154 από τους 210 υγιείς (73%) εμφάνισαν αντισώματα μετά τον εμβολιασμό. Ειδικά οι ασθενείς που λάμβαναν θεραπεία με μεθοτρεξάτη ή θεραπείες με μονοκλωνικά αντισώματα έναντι του CD20 εμφάνισαν αρκετά χαμηλότερα ποσοστά ορομετρατροπής μετά την πρώτη δόση του εμβολίου. Μετά τη δεύτερη δόση του εμβολίου έναντι του SARS-CoV-2, το ποσοστό ορομετρατροπής ανήλθε στο 80% σε όλες τις υπο-ομάδες των ασθενών, εκτός από όσους λάμβαναν θεραπεία με μονοκλωνικά αντισώματα έναντι του CD20 όπου μόνο 3 στους 7 εμφάνισαν αντισώματα. Δεν παρατηρήθηκαν διαφορές στο ποσοστό ορομετατροπής και στους τίτλους των IgG αντισωμάτων έναντι του SARS-CoV-2 μεταξύ ασθενών με προηγούμενη λοίμωξη που είχαν λάβει μία δόση του εμβολίου (72/75, 96%, με διάμεσο τίτλο IgG 127 μονάδες AU/mL) και ασθενών χωρίς προηγούμενη λοίμωξη COVID-19 που είχαν λάβει δύο δόσεις του εμβολίου (97/106, 92%, με διάμεσο τίτλο IgG 49 μονάδες AU/mL). Συμπερασματικά, τα αποτελέσματα της μελέτης δείχνουν ότι η ορομετρατροπή μετά τον εμβολιασμό έναντι του SARS-CoV-2 είναι υποδεέστερη μετά την πρώτη δόση του εμβολίου σε πιο ηλικιωμένους ασθενείς που λαμβάνουν ανοσοκατασταλτική αγωγή. Ωστόσο, η δεύτερη δόση του εμβολίου ή η έκθεση στον ιό SARS-CoV-2 λόγω φυσικής λοίμωξης βελτιώνει τη χυμική ανοσία (παραγωγή αντισωμάτων) ακόμα και στους ασθενείς που λαμβάνουν ανοσοκατασταλτική αγωγή. Επομένως, δε θα πρέπει να καθυστερήσει η χορήγηση δεύτερης δόσης του εμβολίου COVID-19 σε αυτούς τους ασθενείς.