Ενθαρρυντικά τα αποτελέσματα κλινικών μελετών για τη χορήγηση Τενεκτεπλάσης (σε δόση 0,25mg/kgΒΣ) ως θεραπείας Ενδοφλέβιας Θρομβόλυσης σε ασθενείς με Ισχαιμικό Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο.

Τα αποτελέσματα της μελέτης TASTE-A που διενεργήθηκε στην Αυστραλία δημοσιεύτηκαν πρόσφατα στο περιοδικό Lancet Neurology (με δείκτη απήχησης 44,2). Στη συγκεκριμένη μελέτη, o Andrew Bivard και συνεργάτες θέλησαν να συγκρίνουν την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της χορήγησης τενεκτεπλάσης (τρίτης γενιάς ανασυνδυασμένος ενεργοποιητής του ανθρώπινου ιστικού πλασμινογόνου) έναντι αλτεπλάσης (δεύτερης γενιάς ανασυνδυασμένος ενεργοποιητής του ανθρώπινου ιστικού πλασμινογόνου) για τη διενέργεια ενδοφλέβιας θρομβόλυσης σε ασθενείς με οξύ ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΙΑΕΕ). Το άρθρο και τα αποτελέσματα της μελέτης TASTE-A σχολιάζουν ο Καθηγητής Νευρολογίας και Διευθυντής της Β’ Νευρολογικής Κλινικής του ΕΚΠΑ, Γεώργιος Τσιβγούλης, o Καθηγητής Νευρολογίας-Νευροψυχολογίας του ΕΚΠΑ Σωτήριος Γιαννόπουλος, ο Καθηγητής Νευρολογίας-Νευροψυχολογίας του ΕΚΠΑ Γεώργιος Παρασκευάς, ο Αναπληρωτής Καθηγητής Νευρολογίας-Νευροανοσολογίας του ΕΚΠΑ  Ιωάννης Τζάρτος και η Νευρολόγος  Λίνα Παλαιοδήμου.   

Κατά τη διάρκεια της τυχαιοποιημένης κλινικής μελέτης φάσης ΙΙ TASTE-A (Ιούνιος 2019 έως Νοέμβριος 2021), ασθενείς με έναρξη αιφνίδιας νευρολογικής σημειολογίας τις τελευταίες 4,5 ώρες διαγνώστηκαν με οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ από το προσωπικό των κινητών μονάδων ΑΕΕ. Οι κινητές μονάδες ΑΕΕ αφορούν ασθενοφόρα που διαθέτουν αξονικό τομογράφο για τη διενέργεια επείγουσας αξονικής τομογραφίας εγκεφάλου και τον αποκλεισμό ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας ή κάποιου άλλου μιμητή ΑΕΕ, ενώ επιπλέον μπορούν να χορηγήσουν ενδοφλέβια θρομβόλυση (εφόσον πληρούνται τα κριτήρια για αυτή τη θεραπεία) κατά τη διάρκεια μεταφοράς των ασθενών στο νοσοκομείο. Συνολικά, 104 ασθενείς συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη και τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν είτε τενεκτεπλάση σε δόση 0,25mg/kg ΒΣ σε μία bolus δόση (55 ασθενείς) είτε αλτεπλάση στην ενδεδειγμένη δόση (49 ασθενείς) των 0.9mg/kg ΒΣ (10% bolus, 90% με στάγδην ενδοφλέβια έγχυση σε μία ώρα). Η τενεκτεπλάση είναι ένας γενετικά τροποποιημένος ανασυνδυασμένος ενεργοποιητής του ανθρώπινου ιστικού πλασμινογόνου με μεγαλύτερη ειδικότητα ως προς τη σύνδεση με την ινική, μεγαλύτερο χρόνο ημίσειας ζωής και μεγαλύτερη αντίσταση στον αναστολέα ενεργοποίησης του πλασμινογόνου σε σχέση με την αλτεπλάση. Το μεγαλύτερο πλεονέκτημα της είναι η δυνατότητα να χορηγηθεί ως μία bolus δόση, ενώ για την αλτεπλάση θα πρέπει η χορήγηση να διενεργηθεί μέσα σε μία ώρα μέσω στάγδην ενδοφλέβιας έγχυσης με ειδική αντλία.

Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης TASTE-A, οι ασθενείς που έλαβαν τενεκτεπλάση πέτυχαν καλύτερη επαναιμάτωση σε σύγκριση με τους ασθενείς της ομάδας ελέγχου (αλτεπλάση), όπως αυτό αποδείχθηκε με το μικρότερο όγκο της ισχαιμούσας περιοχής στην αξονική αιμάτωσης που διενεργήθηκε με την άφιξη στο νοσοκομείο αναφοράς. Δεν υπήρχε στατιστικώς σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων ασθενών όσον αφορά στη θνητότητα ή την κακή λειτουργική έκβαση στους 3 μήνες. Κανένα περιστατικό δεν εμφάνισε συμπτωματική ενδοκράνια αιμορραγία μετά την ενδοφλέβια θρομβόλυση είτε με τενεκτεπλάση είτε με αλτεπλάση.

Τα θετικά αποτελέσματα της μελέτης TASTE-A ενισχύονται περαιτέρω από τα επίσης ενθαρρυντικά αποτελέσματα της τυχαιοποιημένης κλινικής μελέτης φάσης ΙΙΙ ACT που παρουσιάστηκαν στο Συνέδριο του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Εγκεφαλικών πριν από λίγες ημέρες στη Λυών. Η μελέτη ACT διενεργήθηκε στον Καναδά κατά την περίοδο Δεκέμβριος 2019 έως Ιανουάριος 2020 και, στα πλαίσια αυτής, 1.600 ασθενείς με IΑΕΕ συμπεριλήφθηκαν και τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν είτε τενεκτεπλάση σε δόση 0,25mg/kg ΒΣ (806 ασθενείς) είτε αλτεπλάση (771 ασθενείς) στην ενδεδειγμένη δόση των 0.9mg/kg ΒΣ. Σε αυτή τη μελέτη η χορήγηση της θεραπείας έγινε εντός των συμμετεχόντων νοσοκομείων.  

Σύμφωνα με τη αποτελέσματα της μελέτης ACT, η χορήγηση τενεκτεπλάσης βρέθηκε ότι δεν είναι κατώτερη της αλτεπλάσης για την επίτευξη του βέλτιστου λειτουργικού αποτελέσματος των ασθενών στους 3 μήνες. Δεν υπήρχε επίσης διαφορά σε θέματα ασφάλειας των δύο θεραπειών, συμπεριλαμβανόμενης της συμπτωματικής ενδοκράνιας αιμορραγίας, αλλά και της θνητότητας των ασθενών στους 3 μήνες.

 Γίνεται λοιπόν αντιληπτό ότι η χορήγηση τενεκτεπλάσης σε δόση 0,25 mg/kg ΒΣ σε μία bolus δόση είναι μία αποτελεσματική και ασφαλής εναλλακτική θεραπεία συγκρινόμενη με την αλτεπλάση για την ενδοφλέβια θρομβόλυση των ασθενών με ΙΑΕΕ.

Μελέτη RACECAT: Η απευθείας διακομιδή ασθενών με ΑΕΕ σε απομακρυσμένα κέντρα που διενεργείται μηχανική θρομβεκτομή, με παράκαμψη των ενδιάμεσων κέντρων, δε σχετίζεται με βελτίωση της λειτουργικής έκβασης των ασθενών.

Πρόσφατα δημοσιεύτηκαν στο περιοδικό JAMA (με δείκτη απήχησης 56,3) τα αποτελέσματα της τυχαιοποιημένης κλινικής μελέτης RACECAT (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02795962). Σε αυτήν τη μελέτη, οι ερευνητές από την Καταλονία, με επικεφαλής τη Natalia Pérez de la Ossa και το Marc Ribo, θέλησαν να διερευνήσουν την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της απευθείας διακομιδής των ασθενών με πιθανό ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΙΑΕΕ) λόγω απόφραξης μεγάλου αγγείου σε κέντρο αντιμετώπισης που έχει τη δυνατότητα διενέργειας μηχανικής θρομβεκτομής. Το άρθρο και τα αποτελέσματα της μελέτης RACECAT σχολιάζουν ο Καθηγητής Νευρολογίας του ΕΚΠΑ και Διευθυντής της Β’ Νευρολογικής Κλινικής του ΕΚΠΑ Γεώργιος Τσιβγούλης, o Καθηγητής Νευρολογίας-Νευροψυχολογίας του ΕΚΠΑ Σωτήριος Γιαννόπουλος, ο Επίκουρος Καθηγητής Νευρολογίας-Κλινικής Νευροφυσιολογίας του ΕΚΠΑ  Αναστάσιος Μπονάκης, και η Νευρολόγος Λίνα Παλαιοδήμου.

Στην κλινική μελέτη RACECAΤ, ασθενείς με εμφάνιση οξείας νευρολογικής σημειολογίας, διαμένοντες σε επαρχιακές περιοχές της Καταλονίας και μακριά από κέντρα ΑΕΕ που πραγματοποιούν μηχανική θρομβεκτομή, εκτιμήθηκαν από το πλήρωμα ασθενοφόρων. Το προσωπικό του πληρώματος, έπειτα από κατάλληλη εκπαίδευση στην προνοσοκομειακή εκτίμηση και τη χρήση ειδικών κλιμάκων βαρύτητας των ΑΕΕ, ήταν ικανό να αντιληφθεί εάν πρόκειται για συμπτωματολογία συμβατή με ΑΕΕ λόγω απόφραξης μεγάλου αγγείου (κλίμακα RACE≥5). Σε αυτήν την περίπτωση, οι ασθενείς τυχαιοποιούνταν σε δύο σκέλη: είτε στη διακομιδή πρωτίστως στο κοντινό κέντρο αντιμετώπισης ΑΕΕ και αν ήταν αναγκαίο στην περαιτέρω διακομιδή σε κέντρο που είναι ικανό για μηχανική θρομβεκτομή είτε στην παράκαμψη του πρώτου κέντρου και την απευθείας διακομιδή του ασθενή σε (συγκριτικά πιο μακρινό) κέντρο που πραγματοποιεί μηχανική θρομβεκτομή.

Στη μελέτη συμπεριληφθήκαν συνολικά 1.401 ασθενείς κατά την περίοδο Μάρτιος 2017 – Ιούνιος 2020, οι οποίο διακομίστηκαν είτε στο ικανό για θρομβεκτομή κέντρο (688 ασθενείς) είτε στο κοντινό κέντρο (713 ασθενείς). Ωστόσο, η μελέτη RACECAT τερματίστηκε πρόωρα λόγω ματαιότητας (futility), όπως αποδείχτηκε κατά τη δεύτερη ενδιάμεση ανάλυση. Πιο συγκεκριμένα, βρέθηκε ότι δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά στη λειτουργική έκβαση των ασθενών στις 90 ημέρες μεταξύ των δύο ομάδων. Επιπλέον, δεν υπήρχε διαφορά ούτε σε θέματα ασφάλειας μεταξύ των ασθενών, συμπεριλαμβανομένης και της θνητότητας στους 3 μήνες.

Βάσει των παραπάνω αποτελεσμάτων, η απευθείας διακομιδή των ασθενών με υποψία ΑΕΕ λόγω απόφραξης μεγάλου αγγείου σε απομακρυσμένα κέντρα όπου διενεργείται μηχανική θρομβεκτομή, με ταυτόχρονη παράκαμψη του περισσότερο κοντινού κέντρου αντιμετώπισης ΑΕΕ που δεν προσφέρει αυτή τη θεραπεία επαναιμάτωσης, δε σχετίζεται με καλύτερη έκβαση των ασθενών. Ωστόσο, θα πρέπει να τονιστεί ότι αυτό το εύρημα δε θα πρέπει να γενικευτεί σε όλες τις περιοχές, καθώς η μελέτη πραγματοποιήθηκε μόνο στην περιοχή της Καταλονίας.

Σε κάθε περίπτωση, η ενεργός συμμετοχή του πληρώματος των ασθενοφόρων που συμβάλλει στη στοχευμένη διαλογή των ασθενών και η γρήγορη διακομιδή τους σε ειδικά κέντρα αντιμετώπισης ΑΕΕ που προσφέρουν θεραπείες επαναιμάτωσης (είτε ενδοφλέβια θρομβόλυση είτε μηχανική θρομβεκτομή) θα πρέπει να υποστηρίζονται και να αποτελούν τη πρώτη προτεραιότητα των Εθνικών Συστημάτων Υγείας προκειμένου να βελτιωθεί η έκβαση των ασθενών με ΙΑΕΕ.