Covid-19: μήπως χρειάζεται αλλαγή στρατηγικής για πιο αποτελεσματικούς και συχνούς δειγματοληπτικούς ελέγχους;

Ο προβληματισμός για αλλαγή στρατηγικής για πιο αποτελεσματικούς και συχνούς δειγματοληπτικούς ελέγχους για τον ιό SARS-COV2 αποτυπώθηκε σε ένα πολύ πρόσφατο άρθρο (1/10/20) στο πολύ έγκριτο ιατρικό περιοδικό New England Journal of Medicine.  Η Καθηγήτρια του Τμήματος Χημείας του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Εύη Λιανίδου συνοψίζει τα κύρια ευρήματα της μελέτης.

Η αναλυτική ευαισθησία των τεστ για Covid-19, δηλώνει πόσο καλά ένα μεμονωμένο τεστ μπορεί να ανιχνεύσει την παρουσία του ιού, είτε σε επίπεδο πρωτεΐνης είτε σε επίπεδο RNA. Τα εργαστηριακά τεστ που διενεργούνται αποκλειστικά σε ειδικά και πιστοποιημένα διαγνωστικά εργαστήρια χαρακτηρίζονται από εξαίρετη αναλυτική ευαισθησία και πολύ καλή ειδικότητα. Η όλη διαδικασία ανάλυσης στην περίπτωση αυτή απαιτεί μεταφορά των δειγμάτων από τα κέντρα δειγματοληψίας στο εργαστήριο, αλλά και τη χρήση εξειδικευμένου προσωπικού, ειδικών χώρων και ειδικού εξοπλισμού. Η επιστημονική κοινότητα μέχρι στιγμής επικεντρώθηκε σχεδόν αποκλειστικά στην αναλυτική ευαισθησία των εργαστηριακών  τεστ με σκοπό την πολύ πρώιμη ανίχνευση του ιού. Αλλά πρόσφατα η τάση αυτή αρχίζει να αλλάζει με βάση τα νέα δεδομένα ευρύτατης εξάπλωσης του ιού και την άμεση και επιτακτική ανάγκη να γίνονται πολύ συχνοί δειγματοληπτικοί έλεγχοι σε συγκεκριμένους χώρους και πληθυσμιακές ομάδες, με γρήγορο, αξιόπιστο και σχετικά φθηνό τρόπο, αλλά με αναπόφευκτο τίμημα την μείωση της αναλυτικής ευαισθησίας.

Σήμερα ένα βασικό ερώτημα δεν είναι μόνο πόσο αξιόπιστα μπορούν να ανιχνευθούν ελάχιστα μόρια του ιού σε ένα μεμονωμένο δείγμα, αλλά κυρίως πόσο γρήγορα και αποτελεσματικά μπορούν να ανιχνευθούν μολύνσεις σε έναν πληθυσμό με την επαναλαμβανόμενη χρήση ενός δεδομένου τεστ ως μέρος μιας συνολικής στρατηγικής συχνών δειγματοληπτικών ελέγχων. Απαιτείται να εξετάσουμε συνολικά την ευαισθησία ενός τεστ στο πλαίσιο του πόσο συχνά χρησιμοποιείται, σε ποιον πληθυσμό εφαρμόζεται, σε ποια φάση της λοίμωξης δίνει αποτέλεσμα και εάν τα αποτελέσματά του λαμβάνονται έγκαιρα για να αποφευχθεί η εξάπλωση του ιού. Μία στρατηγική δειγματοληπτικών ελέγχων που θα βασίζεται στην συχνή χρήση αξιόπιστων μεν αλλά όχι τόσο ευαίσθητων rapid test μπορεί να λειτουργήσει ως ένα είδος φίλτρου για τον Covid-19, εντοπίζοντας, απομονώνοντας και συνεπώς, φιλτράροντας τα άτομα που έχουν μολυνθεί σε μία συγκεκριμένη χρονική στιγμή, συμπεριλαμβανομένων και των  ασυμπτωματικών.

Με το δεδομένο ότι παγκοσμίως τα κρούσματα αυξάνονται εκθετικά, και εξαπλώνονται με μεγάλη ταχύτητα, πρέπει επειγόντως να στρέψουμε την προσοχή μας από την αναλυτική ευαισθησία των τεστ στην ικανότητα που αυτά μας παρέχουν για τον άμεσο εντοπισμό λοιμώξεων και την πιθανότητα τα μολυσμένα άτομα να μάθουν ότι έχουν μολυνθεί εγκαίρως για να φιλτραριστούν από τον πληθυσμό και να αποτρέψουν τη διάδοση σε άλλους. Ένα rapid test, χαμηλού κόστους και κατάλληλο για συχνή χρήση, ακόμη και χωρίς να πληροί το αναλυτικό όριο ανίχνευσης των μοριακών μεθόδων που βασίζονται σε PCR (μέθοδοι αναφοράς) μπορεί να προσφέρει υψηλή ευαισθησία για την ανίχνευση λοιμώξεων εγκαίρως ώστε η Πολιτεία να δράσει άμεσα.

Τα rapid test είναι θεμελιωδώς διαφορετικά από τα εργαστηριακά μοριακά τεστ που χρησιμοποιούνται κυρίως αυτήν τη στιγμή και γι’ αυτό πρέπει να αξιολογούνται διαφορετικά. Τα εργαστηριακά μοριακά τεστ  έχουν σχεδιαστεί για χρήση σε συμπτωματικά άτομα, είναι σχετικά υψηλού κόστους και χαρακτηρίζονται από υψηλή αναλυτική ευαισθησία και δυνατότητα διάγνωσης με μία ανάλυση. Αντίθετα, τα rapid test δίνουν άμεσα αποτελέσματα και γι’ αυτό μπορούν να περιορίσουν την ασυμπτωματική εξάπλωση ενώ παράλληλα είναι σχετικά φθηνά και πολύ πιο εύκολο να εκτελεστούν και έτσι μπορούν να επαναλαμβάνονται πολλές φορές μέσα σε μία εβδομάδα.

Τα εργαστηριακά μοριακά τεστ δεν είναι τα πλέον κατάλληλα για χρήση σε δειγματοληπτικούς ελέγχους,  διότι μετά τη συλλογή, απαιτείται μεταφορά των δειγμάτων σε κεντρικά εργαστήρια με ειδικά μηχανήματα, και στελεχωμένα από ειδικούς, κάτι που αυξάνει το κόστος, μειώνει τη συχνότητα και μπορεί να καθυστερήσει τα αποτελέσματα κατά μία ή περισσότερες ημέρες. Το κόστος και η προσπάθεια που απαιτείται μειώνει τον αριθμό των ατόμων που μπορούν και πρέπει να ελεγχθούν, ενώ ακόμη και όταν η τρέχουσα προσέγγιση παρακολούθησης εντοπίζει μολυσμένα άτομα, αυτά μπορούν ακόμα να εξαπλώσουν τη λοίμωξη για μέρες πριν από την ειδοποίηση, η οποία περιορίζει τον αντίκτυπο της απομόνωσης και της ανίχνευσης επαφών.

Η μετάδοση του SARS-CoV-2 φαίνεται να συμβαίνει λίγες ημέρες μετά την έκθεση ενός ατόμου στον ιό  όταν το ιικό φορτίο κορυφώνεται. Αυτό αυξάνει τη σημασία των rapid test επειδή το τεστ πρέπει να χρησιμοποιείται στην αρχή μιας λοίμωξης για να σταματήσει η περαιτέρω εξάπλωση. Το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC) των ΗΠΑ υπολόγισε τον Ιούνιο του 2020 ότι υπήρχαν 10 φορές περισσότερες περιπτώσεις Covid-19 στις Ηνωμένες Πολιτείες από ό, τι είχαν εντοπιστεί. Με άλλα λόγια, παρά την πολύ υψηλή αναλυτική ευαισθησία των διαγνωστικών τεστ που έχουν αναπτυχθεί για παρακολούθηση, τα εργαστηριακά τεστ αποτυγχάνουν ως φίλτρα για Covid-19 διότι δεν εφαρμόζονται σε μεγάλο αριθμό δειγμάτων. Κάτι επίσης σημαντικό είναι ότι λόγω ανίχνευσης του ιικού RNA ακόμα και μετά το μεταδοτικό στάδιο πολλά, αν όχι τα περισσότερα, άτομα των οποίων οι λοιμώξεις ανιχνεύονται κατά τη διάρκεια ρουτίνας παρακολούθησης χρησιμοποιώντας μοριακά τεστ υψηλής αναλυτικής ευαισθησίας μπορεί να μην είναι πλέον μολυσματικά κατά τη στιγμή της ανίχνευσης. Με βάση το γεγονός ότι τα επίπεδα ιικού RNA ακολουθούν μία σιγμοειδή καμπύλη, χαμηλά επίπεδα ιικού φορτίου υποδηλώνουν λοίμωξη όχι μόνο πρώιμου αλλά και τελικού σταδίου; στην περίπτωση όμως αυτή πολλά μολυσμένα άτομα αναγνωρίζονται μετά την πάροδο της μολυσματικής περιόδου. Αυτό σημαίνει ότι χιλιάδες άτομα μπορεί να αποστέλλονται σε καραντίνες 10 ημερών μετά από θετικές εξετάσεις RNA παρά το ότι έχουν ήδη περάσει το μεταδοτικό στάδιο της μόλυνσης, κάτι που επηρεάζει σημαντικά την οικονομία.

Για να μπορέσει ένας δειγματοληπτικός έλεγχος σε μεγάλη μερίδα του πληθυσμού να δράσει ως ένα αποτελεσματικό φίλτρο για Covid-19 και να σταματήσει αυτήν την πανδημία απαιτούνται τεστ που να ανιχνεύουν τις περισσότερες μολύνσεις στο στάδιο που είναι ακόμα μολυσματικές. Τετοια τεστ είναι σήμερα τα Ag rapid diagnostic tests (Ag-RDTs), τα οποία είναι σχετικά φθηνά και μπορούν να παραχθούν σε δεκάδες εκατομμύρια την εβδομάδα, και μπορούν να λειτουργήσουν σαν αποτελεσματικά σχήματα φίλτρων Covid. Αυτά τα τεστ δεν περιλαμβάνουν κανένα βήμα ενίσχυσης, επομένως τα αναλυτικά τους όρια ανίχνευσης είναι 100 ή 1000 φορές υψηλότερα από εκείνα των εργαστηριακών τεστ, αλλά αυτό το μειονέκτημα μπορεί να είναι σε μεγάλο βαθμό ασήμαντο εάν ο στόχος είναι να εντοπιστούν άτομα που είναι ενεργοί μεταδότες του ιού. O SARS-CoV-2 είναι ένας ιός που αναπτύσσεται γρήγορα μέσα στο σώμα, οπότε όταν ένα εργαστηριακό μοριακό τεστ είναι θετικό, ο ιός έχει ήδη φτάσει σε εκθετική ανάπτυξη. Σε αυτό το σημείο, χρειάζεται πιθανότατα ώρες, όχι ημέρες, πριν ο ιός πολλαπλασιασθεί κατά τάξεις μεγέθους, φτάνοντας τα όρια ανίχνευσης των επί του παρόντος διαθέσιμων φτηνών rapid test. Μετά από αυτό το χρονικό σημείο, όταν τα άτομα έχουν θετικά αποτελέσματα και στα δύο είδη τεστ, αναμένεται να γίνουν μολυσματικά.

Είναι σημαντικό όμως να αναφέρουμε ότι τα rapid test αν και μπορούν να παίξουν σημαντικό ρόλο  στη μείωση της εξάπλωσης του ιού θα πρέπει να συμπληρώνουν, και όχι να αντικαθιστούν, τις τρέχουσες εργαστηριακές διαγνωστικές εξετάσεις. Μία σωστή στρατηγική αντιμετώπισης της εξάπλωσης  θα μπορούσε να επωφεληθεί και από τα δύο είδη τεστ, χρησιμοποιώντας συχνά, τα φθηνά rapid test σε μεγάλη κλίμακα για τον περιορισμό της υπερμετάδοσης σε ομάδες με πολλά θετικά επιβεβαιωμένα κρούσματα. Οι εκστρατείες ευαισθητοποίησης του κοινού πρέπει επίσης να λαμβάνουν υπόψη  ότι οποιοδήποτε αρνητικό τεστ δεν συνεπάγεται απαραιτήτως έλλειψη μόλυνσης προκειμένου να ενθαρρυνθεί η συνεχής κοινωνική απόσταση και η χρήση μάσκας.

Για να νικήσουμε τη μάχη με το Covid-19, θα πρέπει οι ρυθμιστικοί οργανισμοί να ενθαρρύνουν δομημένες αξιολογήσεις τεστ στο πλαίσιο προγραμματισμένων μελετών για να προσδιορίσουν εκείνα τα rapid test που θα παρέχουν τα καλύτερα φίλτρα Covid. Η συχνή χρήση φθηνών, απλών, γρήγορων τεστ θα επιτύχει αυτόν τον στόχο, ακόμη και αν οι αναλυτικές ευαισθησίες τους είναι πολύ κατώτερες από εκείνες των εργαστηριακών μοριακών τεστ αναφοράς.

Επιδημιολογικά δεδομένα για την μετάδοση τους SARS-CoV-2 δείχνουν σημαντικές διαφορές στην μετάδοση του ιού μεταξύ των ασθενών  με COVID-19

Μια μεγάλη επιδημιολογική μελέτη από την Ινδία, που δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Science  έρχεται να προσθέσει νέα δεδομένα σχετικά με την επιδημιολογία της μετάδοσης του ιού.  Οι Καθηγητές της Ιατρικής Σχολής της Θεραπευτικής Κλινικής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Ευστάθιος Καστρίτης και Θάνος Δημόπουλος (Πρύτανης ΕΚΠΑ), συνοψίζουν τα ευρήματα αυτής της μελέτης.  Η μελέτη αφορούσε δυο επαρχίες της Ινδίας με συνολικό πληθυσμό 128 εκατομμύρια κατοίκους  (συνολικά η Ινδία υπολογίζεται ότι έχει πληθυσμό 1.3 δισεκατομμύρια). Οι ερευνητές αναφέρουν τα αποτελέσματα από την ιχνηλάτηση 575,071 επαφών, που αφορούσαν  84,965 περιπτώσεις COVID-19. Την ίδια περίπου περίοδο στις δυο επαρχίες συνολικά τα κρούσματα ήταν λίγο πάνω από 100 χιλιάδες και οι ύποπτες επαφές ήταν λίγο πάνω από 3 εκατομμύρια.  Ο μέσος αριθμός επαφών που υποβλήθηκαν σε μοριακό τεστ  ανά περίπτωση επιβεβαιωμένης μόλυνσης (δηλαδή ανά επιβεβαιωμένο κρούσμα)  ήταν  περίπου 7 επαφές ανά κρούσμα,  ενώ   σε 0,2% των περιπτώσεων κρουσμάτων ιχνηλατήθηκαν και υποβλήθηκαν σε τεστ περισσότερες από  80 επαφές. Η μελέτη ανέδειξε  σημαντική διακύμανση της πιθανότητας μετάδοσης του ιού μεταξύ των ατόμων: δεν υπήρξε καμία δευτερογενής μόλυνση μεταξύ του 71% των επιβεβαιωμένων κρουσμάτων (δηλαδή σε αυτά τα άτομα όλες οι επαφές ήταν αρνητικές για λοίμωξη), ενώ σε 29% εντοπίστηκε τουλάχιστον μια επαφή με επιβεβαιωμένη λοίμωξη. Αν και η ανάλυσή έχει σημαντικούς περιορισμούς (πιθανόν δεν έχουν εντοπιστεί απαραιτήτως όλες οι δευτερογενείς λοιμώξεις , όπως π.χ. μεταξύ των επαφών που δεν έχουν αναφερθεί), τα δεδομένα που προκύπτουν συνάδουν με την παρουσία υπερ-μετάδοσης σε ομάδες το πληθυσμού, που πιθανότατα σχετίζονται με διαφορές στα πρότυπα επαφής με τα κρούσματα (π.χ χώρος, είδος επαφής, συνθήκες, λήψη μέτρων προστασίας κλπ)  αλλά και ίσως με χαρακτηριστικά των ασθενών (π.χ ποσότητα του ιού που αποβάλλει ο ασθενής, χρήση μάσκας κ.α.). Όσον αφορά τα παιδιά, η μελέτη εντόπισε υψηλό επιπολασμό της μόλυνσης μεταξύ παιδιών που ήρθαν σε στενή επαφή με άτομα που ήταν μολυσμένα και σε παρόμοια ηλικία, όμως ανάλογα εύρηματα αυξημένου κινδύνου μόλυνσης μεταξύ ατόμων που εκτέθηκαν σε ασθενείς παρόμοιας ηλικίας ήταν επίσης εμφανής και στους ενήλικες. Αν και το κλείσιμο το σχολείων και άλλες παρεμβάσεις κατά τη διάρκεια της περιόδου της μελέτης μπορεί να συνέβαλαν στη μείωση της επαφής, οι αναλύσεις δείχνουν ότι οι κοινωνικές αλληλεπιδράσεις μεταξύ των παιδιών μπορεί να συμβάλουν στη μετάδοση του ιού. Στην συγκεκριμένη μελέτη, η συνολική θνησιμότητας ήταν περίπου 2.1%, όμως υπάρχουν περιορισμοί σε αυτούς τους υπολογισμούς λόγω της αβεβαιότητας στο ποσοστό των πραγματικών λοιμώξεων που πραγματικά εντοπίστηκαν. Η χαμηλότερη σχετική συχνότητα εμφάνισης της COVID-19 μεταξύ των ηλικιωμένων ενηλίκων στις δυο Ινδικές επαρχίες είχαν σαν αποτέλεσμα να υπάρχει σημαντική διαφορά στην αναλογία θνησιμότητας και στην ηλικιακή κατανομή σε σύγκριση π.χ. με τα δεδομένα από τις ΗΠΑ ή άλλες χώρες της Δ. Ευρώπης. Βέβαια υπάρχουν πολλοί παράγοντες που μπορεί να έχουν συντελέσει σε αυτή την διαφορά, οπότε τα αποτελέσματα αυτά θα πρέπει να ερμηνευθούν με επιφύλαξη, π.χ η ιδιαίτερα αυστηρή εφαρμογή του περιορισμού των ηλικιωμένων στο σπίτι στην Ινδία, ατελής εντοπισμός περιπτώσεων, διαφορές  στην  ηλικιακή κατανομή, οι μεγάλες κοινωνικοοικονομικές διαφορές στην Ινδική κοινωνία  και η πρόσβαση στα τεστ κ.α. Επιπλέον, τα δεδομένα παρακολούθησης επαφών που αναλύθηκαν περιελάμβαναν μόνο το 20% όλων των αναφερόμενων περιπτώσεων και αντιπροσώπευαν μόνο το 19% όλων των επαφών που εντοπίστηκαν ενώ η προσπάθεια εύρεσης περιπτώσεων ποικίλλει περαιτέρω ανά περιοχή των επαρχιών αυτών καθώς και με την πάροδο του χρόνου.

Επίσης δημοσιεύτηκε σε: