COVID-19, κύηση και τοκετός: η συμβολή της Α’ Μαιευτικής και Γυναικολογικής Κλινικής του ΕΚΠΑ και πρόσφατα δεδομένα

Από τον Μάρτιο του 2020 μέχρι σήμερα στην Α΄ Μαιευτική Γυναικολογική Κλινική του ΕΚΠΑ στο Νοσοκομείο Αλεξάνδρα αντιμετωπίστηκαν 55 κυήσεις από γυναίκες θετικές στον κορωνοϊό SARS-CoV-2. Οι Καθηγητές της Κλινικής, Αλέξανδρος Ροδολάκης και Γιώργος Δασκαλάκης, η Επίκουρη Καθηγήτρια Μαριάννα Θεοδωρά και ο Ιατρός Κωνσταντίνος Τασιάς αναφέρουν ότι το 82% των γυναικών ήταν ασυμπτωματικές γεγονός που συμφωνεί με τα διεθνή δεδομένα σύμφωνα με τα οποία τα ¾ των εγκύων που μολύνονται από τον νέο κορωνοϊό παραμένουν ασυμπτωματικές. Οκτώ έγκυες (15%) είχαν ήπια συμπτωματολογία ενώ 2 γυναίκες (3%) ανέπτυξαν σοβαρή ή πολύ σοβαρή συμπτωματολογία . Οι ασθενείς αυτές αντιμετωπίσθηκαν επιτυχώς σε συνεργασία με την μονάδα COVID της Θεραπευτικής Κλινικής του ΕΚΠΑ (Υπεύθυνη Ιατρός Ελένη Κορομπόκη) και πλέον είναι σε σταθερά βελτιωμένη κατάσταση.

Μέχρι σήμερα έχουν γεννήσει οι 48 από τις 55 γυναίκες. 20 γυναίκες γέννησαν με φυσιολογικό τοκετό και 28 με καισαρική τομή. Η ένδειξη των καισαρικών ήταν κυρίως μαιευτικοί λόγοι ενώ σε μία περίπτωση την καισαρική επέβαλε η ταχεία επιδείνωση της κατάστασης της μητέρας λόγω του κορωνοϊού.

Τα νεογνά, εφόσον δεν παρουσιάζουν κάποιο σύμπτωμα, πηγαίνουν στον θάλαμο με τις μητέρες τους. Ενθαρρύνεται ο μητρικός θηλασμός με μέτρα ατομικής προστασίας. Όλα τα νεογνά κατά τον πρώτο έλεγχος βρέθηκαν αρνητικά στον ιό SARS-CoV-2 και δεν παρουσίασαν καμία παθολογία. 
 
Επίσης, με λοίμωξη Covid-19 νοσηλεύτηκαν, επίσης, 1 έγκυος με κύηση πρώτου τριμήνου, 2 με κύηση δευτέρου τριμήνου, 3 με κύηση τρίτου τριμήνου και 1 με εξωμήτριο κύηση και συντηρητική αντιμετώπιση.  

Στις 9 Μαρτίου 2021 στο περιοδικό Nature (Nature 591, 193-195 (2021)) δημοσιεύτηκε άρθρο σχετικά με τη λοίμωξη COVID-19 σε έγκυες γυναίκες. Τα δεδομένα που έχουν συλλεχθεί το τελευταίο έτος από ασθενείς με COVID-19 κατά τη διάρκεια τα κύησης υποδεικνύουν αυξημένο κίνδυνο νοσηλείας και σοβαρής νόσησης συγκριτικά με γυναίκες ίδιας ηλικίας που δεν είναι έγκυες. Τα ποσοστά αυτά είναι ακόμη υψηλότερα σε εθνικές και φυλετικές μειονότητες. Είναι άλλωστε γνωστό πως οι αναπνευστικές εφεδρείες των εγκύων είναι περιορισμένες λόγω  του κυήματος .Επιπλέον εμφανίζουν μεγαλύτερη ευπάθεια στις αναπνευστικές λοιμώξεις (πχ. γρίπη). Μετα-ανάλυση 77 μελετών ανέδειξε πως οι έγκυες αποτελούν ομάδα υψηλού κινδύνου για τη σοβαρή νόσηση από τον νέο κορωνοϊο. Η συγκεκριμένη ανάλυση περιέλαβε 11.400 γυναίκες με υποψία ή επιβεβαιωμένη λοίμωξη COVID-19. Η πιθανότητα για εισαγωγή σε μονάδα εντατικής θεραπείας ήταν 62% υψηλότερη συγκριτικά με γυναίκες ίδιας ηλικίας και η ανάγκη για μηχανικό αερισμό 88% υψηλότερη. Επιπλέον ο κίνδυνος πρόωρου τοκετού ήταν αυξημένος.  Το ενθαρρυντικό είναι πως τα νεογνά συνήθως δεν νοσούν και είναι αρνητικά στον κορωνοϊό όταν γεννιούνται από θετικές μητέρες. Δείγματα από τον πλακούντα, τον ομφάλιο λώρο και το αίμα υποδεικνύουν πως ο ιός σπάνια διαπερνά τον μητροπλακουντιακό φραγμό. Υπάρχουν ελάχιστα δεδομένα πως ο ιός μπορεί να συμβάλλει στην πρόωρη γήρανση του πλακούντα προκαλώντας γέννηση νεογνών με χαμηλό βάρος. Προσπάθεια γίνεται επίσης να καταγραφεί η ακριβής επίπτωση της νόσου σε έγκυες γυναίκες στην κοινότητα, αλλά και να εντοπιστεί εάν σε κάποιο τρίμηνο της εγκυμοσύνης ή κατά την περίοδο της λοχείας η συχνότητα είναι υψηλότερη. Σχετικά με τον εμβολιασμό οι έγκυες γυναίκες δεν περιλήφθηκαν στις αρχικές κλινικές δοκιμές, όμως από τον Ιανουάριο ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας συστήνει σε έγκυες γυναίκες υψηλού ρίσκου να εμβολιάζονται κατόπιν συνεννόησης με το γιατρό τους με τα mRNA εμβόλια της Moderna και της Pfizer/BioNTech. 

Στις 24 Φεβρουαρίου 2021 δημοσιεύτηκε ανάλυση από δεδομένα εγκύων με σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας που προκλήθηκαν από τον ιό SARS-CoV-2. Η ανάλυση αυτή ανέδειξε υψηλότερα ποσοστά πρόωρου τοκετού σε γυναίκες που νοσούν με τον ιό  συγκριτικά με ιστορικά δεδομένα. Αναφορικά με τα ποσοστά νεογνικού θανάτου και θανάτου του κυήματος δε φάνηκε να υπάρχουν σημαντικές διαφορές. Η μελέτη δημοσιεύτηκε στο επιστημονικό περιοδικό ‘Ultrasound in Obstetrics and Gynecology’,(https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/uog.23619) και χρησιμοποίησε δεδομένα από τη βρετανική βάση PAN-COVID και από την Αμερικανική βάση  AAP SONPM. Η μελέτη ανάλυσε δεδομένα 4,005 εγκύων με υποψία ή επιβεβαιωμένη διάγνωση λοίμωξης από τον ιό. Από τις γυναίκες αυτές 1,606 προέρχονταν από τη βάση PAN-COVID. Η βάση αυτή περιελάμβανε έγκυες σε όλα τα στάδια της εγκυμοσύνης. 2,399 γυναίκες προέρχονταν από τη βάση AAP SONPM που περιελάμβανε γυναίκες με θετικό τεστ 14 μέρες πριν τον τοκετό έως και 3 ημέρες μετά. Όλοι οι τοκετοί καταγράφηκαν μεταξύ Ιανουαρίου και Αυγούστου 2020. Οι επιστήμονες της μελέτης αναφέρουν πως πρέπει να ενθαρρύνεται ο εμβολιασμός έναντι του νέου κορωνοϊού τόσο στις έγκυες γυναίκες όσο και στις γυναίκες που σχεδιάζουν εγκυμοσύνη. Συγχρόνως πρέπει να τηρούνται αυστηρά τα μέτρα προστασίας. Πρόωρος τοκετός καταγράφηκε στο 12% των γυναικών της PAN-COVID. Η πλειονότητα των πρόωρων τοκετών καταγράφηκε μεταξύ 32+0 και 36+6 εβδομάδων κύησης. Η έναρξη αυτόματου πρόωρου τοκετού καταγράφηκε στο 2.5% όλων των γυναικών της PAN-COVID, στο 3.5% των γυναικών με επιβεβαιωμένη λοίμωξη και στο 3.7% των γυναικών της AAP SONPM. Οι συγγραφείς αναφέρουν πως με δεδομένο το χαμηλό ποσοστό των αυτόματων φυσιολογικών πρόωρων τοκετών κάποιοι τοκετοί μπορεί να επιταχύνθηκαν λόγω ανησυχίας των γιατρών για τις ανεπιθύμητες ενέργειες του ιού στη μητέρα και στο έμβρυο. Κανένας νεογνικός θάνατος εξαιτίας του ιού δεν καταγράφηκε. Και στις δύο βάσεις δεδομένων οι συγγραφείς αναφέρουν πως η λοίμωξη με τον ιό οδήγησε σε λιγότερο από 10% γέννηση νεογνών μικρότερων από την ηλικία τους και δεν οδήγησε σε διαφορές στην καμπύλη κατανομής. Οι εμβρυικοί θάνατοι ήταν ασυνήθεις και στις 2 ομάδες, σε ποσοστό 0.50% και 0.17% στην AAP SONPM.Τα δεδομένα αυτά υποδεικνύουν πως η τήρηση των μέτρων προστασίας για αποφυγή λοίμωξης κατά την εγκυμοσύνη είναι επιτακτική, ιδιαίτερα για την αποφυγή κινδύνου πρόωρου τοκετού και θανάτου της εγκύου.

Νόσος COVID-19 και νεογνά

Με την ανακοίνωση της απώλειας του μικρού βρέφους μόλις 37 ημερών μετά από λοίμωξη COVID-19 στη νεογνική ηλικία, είναι εύλογο να δημιουργείται μεγάλη αγωνία και θλίψη σε όλους. Αν και είναι γνωστό ότι η νόσος COVID-19 είναι ηπιότερη στα παιδιά, σπάνια έχουμε τέτοια περιστατικά που μας θυμίζουν ότι κανείς δεν είναι αλώβητος. Η Καθηγήτρια Βάνα Παπαευαγγέλου και η Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Δέσποινα Μπριάνα της Γ’ Παιδιατρικής Κλινικής του ΕΚΠΑ, συνοψίζουν τα πρόσφατα δεδομένα. Στα νεογνά συνήθως η λοίμωξη μεταδίδεται όπως και στον υπόλοιπο πληθυσμό δηλαδή μέσω σταγονιδίων από άτομα του περιβάλλοντος που έχουν μολυνθεί. Συνηθέστερα πρόκειται για ενδοοικογενειακή διασπορά και πιο συχνά από τη μητέρα, αφού αυτή είναι πιο κοντά στο νεογνό και το φροντίζει. Σπανιότερα έχει αναφερθεί μετάδοση τόσο από το περιβάλλον του μαιευτηρίου όσο και άλλα μέλη της οικογένειας (πατέρας, αδέλφια, παππούδες, γιαγιάδες) που μπορεί να μεταδώσουν τη λοίμωξη στο ευάλωτο νεογνό. Η νόσος COVID-19 στα νεογνά ποικίλλει σημαντικά, από ασυμπτωματική φορεία έως κρίσιμη νόσο. Σύμφωνα με τα βιβλιογραφικά δεδομένα τα νεογνά πιο συχνά σε σύγκριση με τα βρέφη ηλικίας μεγαλύτερης του ενός μηνός εμφανίζουν σοβαρή λοίμωξη (12% έναντι 2%) ενώ έως και σε 20% των νεογνών μπορεί να είναι εντελώς ασυμπτωματικά. Μεταξύ συμπτωματικών νεογνών, η πιο συχνή κλινική εκδήλωση είναι η αναπνευστική δυσχέρεια (40%), ενώ περιγράφονται ακόμα πυρετός (32%) και δυσχέρεια στη σίτιση/γαστρεντερικά συμπτώματα (24%). Ευτυχώς η θνητότητα των νεογνών είναι εξαιρετικά χαμηλή. Στην Ελλάδα μέχρι σήμερα έχουν μολυνθεί πολλά νεογνά μέσω ενδοοικογενειακής διασποράς της λοίμωξης. Τα παιδιά αυτά συνηθέστερα νοσηλεύονται λόγω της αγωνίας όλων για την έκβαση της λοίμωξης. Σπάνια έχουν χρειαστεί υποστήριξη με χορήγηση οξυγόνου και συμπτωματική αγωγή ενώ ελάχιστα είναι τα νεογνά στα οποία χρειάστηκε η χορήγηση ειδικής αντιϊκής αγωγής με ρεμντεσιβίρη. 

Αναφορικά με την κάθετη μετάδοση από την έγκυο μητέρα στο έμβρυο τα μέχρι δεδομένα εκτιμούν ότι η μετάδοση είναι εξαιρετικά σπάνια. Πρόσφατα ο ΠΟΥ εκτίμησε ότι το ποσοστό των νεογνών που είναι SARS-CoV-2 θετικά στις 24 πρώτες ώρες ζωής είναι 1.9%. Δεν έχουν ακόμα διευκρινιστεί ποιοι είναι οι παράγοντες που αυξάνουν την πιθανότητα ενδομήτριας μετάδοσης του ιού από τη μητέρα στο έμβρυο. Πρόσφατη μετα-ανάλυση των βιβλιογραφικών δεδομένων εκτίμησε ότι η κάθετη μετάδοση από τη μητέρα στο νεογνό δεν ξεπερνά το 3% των κυήσεων. Συνεπώς, οι έγκυες θα πρέπει να προσέχουν, κυρίως για την δική τους υγεία, αλλά να μην αγωνιούν.

Όλοι οι διεθνείς οργανισμοί αλλά και οι επιστημονικές εταιρείες των παιδιάτρων και νεογνολόγων ομόφωνα υποστηρίζουν το θηλασμό των νεογνών που γεννιούνται από μητέρες με προηγηθείσα κατά τη κύηση ή ακόμα και περιγεννητική λοίμωξη COVID-19. Είναι ιδιαίτερα σημαντικό οι λεχωϊδες με οξεία COVID-19 να εκπαιδευτούν για τους κανόνες πιστής τήρησης των μέτρων ατομικής προστασίας (ΜΑΠ) και υγιεινής των χεριών ώστε να προφυλάξουν το νεογνό από πιθανή μετάδοση της λοίμωξης μέσω των εκπνεόμενων σταγονιδίων. Τα οφέλη από το μητρικό θηλασμό και την επαφή δέρμα με δέρμα (skin-to-skin contact) υπερτερούν έναντι του ενδεχόμενου χαμηλού κινδύνου μετάδοσης του ιού από τη μητέρα στο νεογνό. Για το λόγο αυτό προτείνεται η μη απομάκρυνση του νεογνού από τη μητέρα κατά τη διάρκεια παραμονής στο μαιευτήριο εφόσον η γενική κατάσταση της μητέρας το επιτρέπει. Συνιστάται η παραμονή στο ίδιο δωμάτιο (rooming-in) με τη κατά το δυνατό τήρηση απόστασης 2 μέτρων  και χρήση ΜΑΠ κατά τη περιποίηση και το θηλασμό του νεογνού. Ακόμα αν μια λεχωϊδα διαγνωστεί αργότερα με οξεία λοίμωξη δεν υπάρχουν ενδείξεις διακοπής του θηλασμού ή απομάκρυνσης νεογνού από τη μητέρα αλλά θα πρέπει να εκπαιδευτεί και να υποστηριχθεί η μητέρα στην αυστηρή τήρηση των μέτρων ατομικής προστασίας και υγιεινής των χεριών ώστε να προφυλάξει το νεογνό της.
Στο ΠΓΝ ΑΤΤΙΚΟΝ μέχρι σήμερα έχουν γεννηθεί περισσότερα από 45 νεογνά από μητέρες με επιβεβαιωμένη οξεία λοίμωξη από SARS-Cov-2. Μόνο σε μία περίπτωση διαγνώστηκε κάθετη (ενδομήτρια) μετάδοση ενώ σε 5 νεογνά διαπιστώθηκε οριζόντια ενδοοικογενειακή μετάδοση. Όλα τα νεογνά είχαν καλή κλινική έκβαση. 

Συμπερασματικά, στα νεογνά συνήθως η λοίμωξη μεταδίδεται μέσω σταγονιδίων ενδοοικογενειακά ενώ η ενδομήτρια μετάδοση είναι εξαιρετικά σπάνια. Η έκβαση της λοίμωξης COVID-19 στη νεογνική ηλικία είναι γενικά καλή όμως τα νεογνά είναι πιο ευάλωτα σε σύγκριση με τα μεγαλύτερα βρέφη και παιδιά και γι’ αυτό χρήζουν στενής παρακολούθησης.