Tι είναι η ανοσία αγέλης και πώς επιτυγχάνεται;

Σε πρόσφατη δημοσίευση στο περιοδικό JAMA ανακοινώνεται το τι είναι η ανοσία αγέλης έναντι του COVID-19. H βιβλιογραφία ανασκοπείται από τους Καθηγητές του ΕΚΠΑ Δημήτριο Παρασκευή (Αναπληρωτής Καθηγητής Επιδημιολογίας & Προληπτικής Ιατρικής, ΕΚΠΑ,) και Θάνο Δημόπουλο (Καθηγητής Θεραπευτικής και Πρύτανης ΕΚΠΑ).

Η εξάπλωση των λοιμωδών νοσημάτων συμβαίνει όταν ένα ποσοστό του πληθυσμού μπορεί να μολυνθεί με τη νόσο. Η ανοσία της αγέλης επιτυγχάνεται όταν ένα σημαντικό ποσοστό του πληθυσμού αποκτά ανοσία έναντι ενός λοιμώδους νοσήματος περιορίζοντας έτσι την περαιτέρω εξάπλωσή της από άτομο σε άτομο. Ο πληθυσμός που δεν έχει αποκτήσει ανοσία προστατεύεται έμμεσα λόγω ότι η εξάπλωση της νόσου είναι σε χαμηλά επίπεδα.

Το ποσοστό ενός πληθυσμού που πρέπει να έχει αποκτήσει ανοσία για να αναπτυχθεί η ανοσία της αγέλης ποικίλλει ανάλογα με το νόσημα. Για παράδειγμα, για ένα ιδιαίτερα μολυσματικό νόσημα, όπως η ιλαρά, απαιτείται ποσοστό ανοσίας μεγαλύτερο από το 95% του πληθυσμού προκειμένου να περιοριστεί η μετάδοση της νόσου και να επιτευχθεί η ανοσία αγέλης.

Η ανοσία αγέλης μπορεί να επιτευχθεί είτε μέσω μόλυνσης σε ένα παθογόνο και ανάρρωσης, είτε μέσω εμβολιασμού. Ο εμβολιασμός δημιουργεί ανοσία χωρίς να χρειάζεται να προσβληθεί το άτομο στο νόσημα. Η ανοσία αγέλης προστατεύει επίσης και εκείνους που δεν μπορούν να εμβολιαστούν, όπως νεογέννητα και ανοσοκατεσταλμένα άτομα, επειδή η διασπορά του νοσήματος στον πληθυσμό είναι πολύ περιορισμένη. Στους πληθυσμούς με χαμηλή εμβολιαστική κάλυψη μπορεί να εμφανίζονται κρούσματα για νοσήματα που θα μπορούσαν να προληφθούν μέσω του εμβολίου. Αυτό συμβαίνει γιατί το ποσοστό των ατόμων που εμβολιάζονται είναι κάτω από το ελάχιστο όριο που απαιτείται για την ανοσία αγέλης. Επιπλέον, η προστασία που προσφέρουν τα εμβόλια μπορεί να εξασθενήσει με την πάροδο του χρόνου, απαιτώντας επαναλαμβανόμενες δόσεις εμβολιασμού.

Η ανάπτυξη της ανοσίας αγέλης μέσω φυσικής έκθεσης και μόλυνσης σε ένα παθογόνο βασίζεται ότι πολλά άτομα που έχουν μολυνθεί και έχουν αναρρώσει από ένα νόσημα έχουν αναπτύξει ανοσία (π.χ. αντισώματα) που τους προστατεύουν από μελλοντική έκθεση στο ίδιο παθογόνο. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ακόμη και αν μεγάλο ποσοστό ενηλίκων έχει αναπτύξει ανοσία μετά από προηγούμενη μόλυνση, η νόσος μπορεί να μεταδίδεται στα παιδιά. Σε μερικές περιπτώσεις, τα αντισώματα μπορεί να παρέχουν προστασία περιορισμένης χρονικής διάρκειας που σημαίνει ότι αν έχουμε μολυνθεί με ένα παθογόνο μπορεί σε μερικά χρόνια να μολυνθούμε εκ νέου. 

Ακόμα και αν έχει επιτευχθεί η ανοσία αγέλης σε έναν πληθυσμό για ένα νόσημα, τα άτομα που δεν έχουν ανοσία μπορεί να μολυνθούν εκ νέου με το συγκεκριμένο νόσημα και να εμφανίσουν σοβαρά συμπτώματα.

Η ανοσία της αγέλης μειώνει τον σημαντικά τον κίνδυνο διασποράς μιας νόσου, αλλά δεν μπορεί να αποτρέψει τις μεταδόσεις για τα επίνοσα άτομα, αυτούς δηλαδή που δεν έχουν ανοσία έναντι της νόσου.

Προς το παρόν δεν έχει αναπτυχθεί αποτελεσματικό εμβόλιο έναντι του COVID-19, αν και πολλά πιθανά εμβόλια είναι σε στάδιο ανάπτυξης ή δοκιμών. Επίσης δεν είναι ακόμη γνωστό αν αναπτύσσεται και πόσο διαρκεί η ανοσία έναντι του COVID-19. Για την ανάπτυξη ανοσίας αγέλης θα πρέπει να μολυνθεί και να αναρρώσει ένα μεγάλο ποσοστό πληθυσμού. Αυτό το σενάριο όμως είναι ιδιαίτερο επικίνδυνο γιατί θα οδηγήσει σε πολύ μεγάλο αριθμό νοσηλειών και θανάτων.

Προς το παρόν και πριν να αναπτυχθεί το εμβόλιο, η προστασία μας έναντι του κορωνοϊού είναι η τήρηση των μέτρων για την αποφυγή μεταδόσεων. Τα μέτρα περιλαμβάνουν την τήρηση της φυσικής απόστασης, την υγιεινή των χεριών με  συχνό πλύσιμο με σαπούνι και νερό, ή αντισηπτικό που περιέχει τουλάχιστον 60% αλκοόλ και η χρήση μάσκα σε χώρους με συγχρωτισμό.


Ο συνδυασμός κορτικοστεροειδών και τοσιλιζουμάμπης (tocilizumab) σε νοσηλευόμενους ασθενών με COVID-19) που εμφανίζουν σύνδρομο από «καταιγίδα κυτταροκινών»

Μεταξύ των νοσηλευόμενων  ασθενών με COVID-19 που εμφανίζουν σύνδρομο από «καταιγίδα κυτταροκινών», ο συνδυασμός κορτικοστεροειδών και τοσιλιζουμάμπης (tocilizumab) συσχετίστηκε με καλύτερη επιβίωση σε σχέση με την καθιερωμένη θεραπεία και κορτικοστεροειδή, μόνα ή σε συνδυασμό με το αντιφλεγμονώδες φάρμακο anakinra. Τα αποτελέσματα δημοσιεύθηκαν στο ιατρικό περιοδικό CHEST.

Επιπλέον, η χρήση κορτικοστεροειδών είτε μόνη είτε σε συνδυασμό με tocilizumab ή anakinra συσχετίστηκε με μειωμένη θνησιμότητα μεταξύ των νοσηλευόμενων ασθενών σε σύγκριση με την καθιερωμένη θεραπεία , που δεν περιλάμβανε κανένα από αυτά τα φάρμακα.

Τα ευρήματα αυτά προέρχονται από μια αναδρομική ανάλυση των δεδομένων από  5.776 ασθενείς με COVID-19 που νοσηλεύτηκαν μεταξύ 1 Μαρτίου 2020 και 24 Απριλίου 2020, σε 12 νοσοκομεία της Νέα Υόρκης. Οι Καθηγητές της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Ευστάθιος Καστρίτης και Θάνος Δημόπουλος (Πρύτανης ΕΚΠΑ), συνοψίζουν αυτά τα ευρήματα. Όλοι οι ασθενείς εμφάνισαν σχετιζόμενο με την COVID-19 σύνδρομο «καταιγίδας κυτταροκινών», που ορίστηκε από την παρουσία υψηλών επιπέδων φλεγμονωδών παραγόντων (επίπεδα φερριτίνης> 700ng / mL, επίπεδα C-αντιδρώσας πρωτεΐνης> 30mg / dL ή επίπεδα γαλακτικής δεϋδρογενάση > 300 U/L.)

Οι ασθενείς συχνότερα εμφάνιζαν τα κριτήρια με βάση την αυξημένη υψηλή γαλακτική δευδρογενάση (76,2%) μόνο ή σε συνδυασμό, ακολουθούμενη από αυξημένη φερριτίνη (63,2%) και C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (8,4%). Περισσότερο από το 80% των ασθενών είχαν αυξημένα επίπεδα  D-διμερών.

Οι ασθενείς διαχωρίστηκαν σε ομάδες  σύμφωνα με τον τύπο της ανοσοτροποποιητικής  θεραπείας που έλαβαν ενώ νοσηλεύονταν: (1) σε όσους έλαβαν μόνο την τότε καθιερωμένη θεραπεία  (n = 3.076 ασθενείς με  διάμεση ηλικία, ~65 έτη). (2) σε όσους έλαβαν μόνο κορτικοστεροειδή (n = 1.383 ασθενείς με διάμεση ηλικία, 66.5 έτη); (3) σε όσους έλαβαν κορτικοστεροειδή μαζί με tocilizumab (n = 454 ασθενείς με διάμεση ηλικία, 64.5 έτη); (4) σε όσους έλαβαν κορτικοστεροειδή μαζί με  anakinra (n = 733 ασθενείς, διάμεση ηλικία 65.7 έτη) και (5) σε όσους έλαβαν μόνο tocilizumab (n = 73, διάμεση ηλικία  ~62 έτη) · και (6) μόνο anakinra (n = 57 · μέση ηλικία, 66,7 έτη). Περίπου τα 2/3 των ασθενών σε κάθε ομάδα ήταν άνδρες. Στην περίοδο υπό  μελέτη  φάρμακα όπως  υδροξυχλωροκίνη, αζιθρομυκίνη, κολχικίνη και βιταμίνη C, είτε μόνα τους είτε σε συνδυασμό, χορηγήθηκαν σε όλους τους ασθενείς με COVID-19 ως μέρος των τότε καθιερωμένων  πρωτοκόλλων.

Από την ανάλυση προέκυψε ότι ασθενείς που έλαβαν κορτικοστεροειδή και tocilizumab είχαν ελαττωμένο κίνδυνο θανάτου κατά 56% σε σύγκριση με ασθενείς που έλαβαν μόνο την καθιερωμένη θεραπεία  και είχαν ελαττωμένο κίνδυνο θανάτου κατά 34% σε σύγκριση με ασθενείς που έλαβαν μόνο κορτικοστεροειδή και 36% μειωμένο κίνδυνο σε σύγκριση με ασθενείς που έλαβαν κορτικοστεροειδή μαζί με anakinra. Επίσης, αυτή η συσχέτιση με ελαττωμένη θνησιμότητα από τον συνδυασμό κορτικοστεροειδών και tocilizumab παρέμεινε ακόμα και  μετά την ανάλυση για γνωστούς παράγοντες  που επηρεάζουν τη θνησιμότητα στην COVID-19. Σε σύγκριση με ασθενείς που έλαβαν μόνο την τότε καθιερωμένη θεραπεία υπήρξε βελτίωση στην επιβίωση και μεταξύ των ασθενών  που έλαβαν μόνο κορτικοστεροειδή ή σε συνδυασμό με tocilizumab ή anakinra.

Μεταξύ των ασθενών που έλαβαν κορτικοστεροειδή υπήρξαν αυξημένα ποσοστά λοιμώξεων (βακτηριαιμίας και μυκηταιμία) σε σύγκριση με ασθενείς που δεν έλαβαν κορτικοστεροειδή.

Η μελέτη αυτή  είναι η μεγαλύτερη αναδρομική ανάλυση μέχρι σήμερα που συγκρίνει την χρήση ανοσορρυθμιστικών θεραπειών, όπως κορτικοστεροειδή, tocilizumab ή anakinra στη θεραπεία της COVID-19 με σύνδρομο «καταιγίδας κυτταροκινών». Καθώς η μελέτη αυτή είναι αναδρομική έχει πολλούς περιορισμούς ως προς την ερμηνεία των αποτελεσμάτων, όμως τα ευρήματα συμφωνούν με αυτά άλλων μελετών που έχουν δείξει όφελος από την χρήση  των κορτικοστεροειδών. Η χρήση  του tocilizumab, μόνου ή σε συνδυασμό με κορτικοστεροειδή, καθώς και των κορτικοστεροειδών, σε συνδυασμό με anakinra, βρίσκεται υπό διερεύνηση και σε προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες  που διεξάγονται ανά τον κόσμο (και στην Ελλάδα), που θα καθορίσουν καλύτερα την θέση αυτών των συνδυασμών στην αντιμετώπιση του συνδρόμου «καταιγίδας κυτταροκινών» στην COVID-19.