Οι πολυεπίπεδες εκφάνσεις της νόσου COVID-19

Παρόλο που η παγκόσμια ιατρική κοινότητα έχει στρέψει την προσοχή της στην οξεία λοίμωξη COVID-19, που προκαλεί ο νέος κορωνοϊός SARS-CoV-2, όλο και περισσότερα στοιχεία έρχονται στο προσκήνιο σχετικά με τη νοσηρότητα μετά την οξεία λοίμωξη. Τουλάχιστον δύο άλλες νοσολογικές οντότητες συσχετιζόμενες με τον ιό SARS-CoV-2 έχουν περιγραφεί, μια σπάνια υπερφλεγμονώδης αντίδραση αμέσως μετά την οξεία νόσο, και μία καθυστερημένη φλεγμονώδης ιολογική επακόλουθη κατάσταση. Οι Ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Ελένη Κορομπόκη (Υπεύθυνη της Μονάδας COVID στο Νοσοκομείο Αλεξνάδρα), Παναγιώτης Μαλανδράκης, Ιωάννης Ντάνασης και Θάνος Δημόπουλος (Πρύτανης ΕΚΠΑ) συνοψίζουν τις πολυεπίπεδες εκφάνσεις της νόσου COVID-19, όπως περιγράφονται στην πρόσφατη δημοσίευση των S.D. Datta και συνεργατών στο έγκριτο περιοδικό JAMA (A Proposed Framework and Timeline of the Spectrum of Disease Due to SARS-CoV-2 Infection Illness Beyond Acute Infection and Public Health Implications, JAMA. November 18, 2020).

Η οξεία λοίμωξη COVID-19 είναι η πιο καλά περιγεγραμμένη από τις τρεις περιόδους και διαρκεί από μερικές μέρες έως και βδομάδες. Η έναρξη των συμπτωμάτων (βήχας, πυρετός, δύσπνοια) σχετίζεται με τον πολλαπλασιασμό του ιού και την αρχική ανοσολογική απάντηση του ξενιστή. Ασυμπτωματική λοίμωξη μπορεί να εμφανιστεί στο 3% έως το 67% των ασθενών. Αξίζει να σημειωθεί ότι η εμφάνιση μεταγενέστερων επιπλοκών δεν συσχετίζεται απαραίτητα με προηγούμενη συμπτωματική νόσο.

Μία σπάνια πολυσυστηματική φλεγμονώδης νόσος μπορεί να εμφανιστεί ακόμα σε διαφορετικά συστήματα από εκείνα που προσβάλλονται κατά την οξεία φάση μετά την κάθαρση του ιού SARS-CoV-2 από τον οργανισμό. Αυτό το φλεγμονώδες σύνδρομο που εμφανίζεται τόσο σε παιδιά όσο και σε ενήλικες, πιθανά οφείλεται σε μια ανεξέλεγκτη ανοσολογική απάντηση του ξενιστή και εμφανίζεται 2 έως 5 εβδομάδες μετά την αρχική λοίμωξη. Τα συμπτώματα μπορεί να είναι από το καρδιαγγειακό και το γαστρεντερικό σύστημα, με δερματολογικές και βλεννογονικές εκδηλώσεις παρόμοιες με τη νόσο Kawasaki στα παιδιά. Από εργαστηριακά ευρήματα μπορεί να υπάρχουν αυξημένοι δείκτες φλεγμονής (CRP, φερριτίνη), διαταραχές πηκτικότητας, και αυξημένοι δείκτες καρδιακής βλάβης (τροπονίνη).

Καθυστερημένα επακόλουθα έχουν παρατηρηθεί σε πολλά λοιμώδη νοσήματα, όπως η νόσος του Lyme, η σύφιλη, και ο ιός Ebola. Οι αιτίες αυτών των συμπτωμάτων δεν είναι σαφώς καθορισμένες, αλλά μπορεί να σχετίζονται με οργανική βλάβη στην οξεία φάση, εκδηλώσεις υπερφλεγμονώδους απάντησης του οργανισμού, σωματική αδυναμία ή ψυχολογική επιβάρυνση μετά από παρατεταμένη νόσο. Σε μία κλινική μελέτη το 87% των ασθενών που είχαν νοσηλευτεί είχαν τουλάχιστον ένα από τα παρακάτω συμπτώματα (κόπωση, δύσπνοια, αρθραλγίες και πόνο στο στήθος) 60 ημέρες μετά την εμφάνιση των αρχικών συμπτωμάτων της λοίμωξης COVID-19. Στις μελέτες αναφέρονται καρδιαγγειακές, αναπνευστικές, νευρολογικές και ψυχολογικές μακροπρόθεσμες εκδηλώσεις. Αυτά τα συμπτώματα δεν αφορούν μόνο τους ασθενείς που νοσηλεύτηκαν. Έτσι δημιουργείται μία κατηγορία ασθενών με μακροπρόθεσμες επιπτώσεις, χωρίς να είναι σαφής η παθοφυσιολογία και η μακροπρόθεσμη πρόγνωση των ασθενών αυτών.

Υπό αυτό το πρίσμα, γίνεται σαφές ότι ο ιός SARS-CoV-2 έχει πολλαπλές επιπτώσεις στη δημόσια υγεία, με την οξεία λοίμωξη COVID-19 να αποτελεί μόνο ένα μέρος αυτών. Ενώ έως τώρα η παγκόσμια ιατρική κοινότητα έχει στρέψει δικαίως την προσοχή της στην πρόληψη και την αντιμετώπιση της οξείας λοίμωξης, μελλοντικά θα πρέπει συνεκτιμηθεί ολόκληρο το εύρος της νοσηρότητας του ιού και των επιπτώσεών του που επεκτείνονται πέρα από την αρχική λοίμωξη και έχουν μακροπρόθεσμες επιδράσεις τόσο στο άτομο, σωματικά και ψυχικά, όσο και στο κοινωνικό σύνολο.

Η λοίμωξη με τον ιό SARS-CoV-2 συσχετίζεται με αυξημένη επίπτωση ισχαιμικών αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων.

Στο περιοδικό Annals of Neurology (με συντελεστή απήχησης 9,04) δημοσιεύτηκε πρόσφατα η εργασία μιας διεθνούς επιστημονικής ομάδας στη συγγραφή της οποίας συμμετείχαν ο Γεώργιος Τσιβγούλης, Καθηγητής Νευρολογίας του ΕΚΠΑ, ο  Σωτήριος Τσιόδρας, Καθηγητής Λοιμωξιολογίας του ΕΚΠΑ, ο Κωνσταντίνος Τσιούφης, Καθηγητής Καρδιολογίας του ΕΚΠΑ, η Παγώνα Λάγιου, Καθηγήτρια Υγιεινής και Επιδημιολογίας του ΕΚΠΑ και η Λίνα Παλαιοδήμου υποψήφια διδάκτορας του ΕΚΠΑ. Το εν λόγω άρθρο αφορά στη συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας και τη μετά-ανάλυση των σχετικών μελετών, με στόχο τη διερεύνηση της συσχέτισης της νόσου COVID-19 με τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (ΑΕΕ), την πρόγνωσή τους και την παροχή κατάλληλης θεραπευτικής διαχείρισης. Τη δημοσίευση αυτή σχολιάζουν ο Καθηγητής Γεώργιος Τσιβγούλης, ο Καθηγητής Σωτήριος Τσιόδρας και η Νευρολόγος Λίνα Παλαιοδήμου.

Μετά από τη συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, 18 μελέτες κοόρτης κρίθηκαν ως κατάλληλες για εισαγωγή στη μετά-ανάλυση. Συνολικά συγκεντρώθηκαν δεδομένα από 67.845 ασθενείς παγκοσμίως. Σύμφωνα με αυτά, οι συγγραφείς έδειξαν ότι από τους ασθενείς που ελέγχθηκαν θετικοί στον ιό SARS-CoV-2, το 1.3% εμφάνισε συννοσηρότητα και νοσηλεύτηκε για οποιασδήποτε αιτιολογίας ΑΕΕ, το 1.1% εμφάνισε ισχαιμικό ΑΕΕ και το 0.2% εμφάνισε αιμορραγικό ΑΕΕ. Μάλιστα, συγκριτικά με τους ασθενείς που νοσηλεύτηκαν για ΑΕΕ και ήταν αρνητικοί στη λοίμωξη με τον ιό (είτε κατά τη διάρκεια της πανδημίας είτε πριν από αυτή), φάνηκε ότι οι ασθενείς με λοίμωξη από τον ιό SARS-CoV-2 είχαν περισσότερες πιθανότητες να παρουσιάσουν ισχαιμικό ΑΕΕ και σχεδόν 4 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να εμφανίσουν αδιευκρίνιστης αιτιολογίας ισχαιμικό ΑΕΕ (κρυπτογενές εγκεφαλικό έμφρακτο).

Ιδιαίτερης σημασίας ωστόσο θεωρείται, ότι κατά τη διάρκεια της πανδημίας και παρά τα περιοριστικά μέτρα για την εξάπλωση του ιού, οι ασθενείς με νόσο COVID-19 και Ισχαιμικό ΑΕΕ είχαν τις ίδιες πιθανότητες με τους υπόλοιπους ασθενείς με Ισχαιμικό ΑΕΕ (χωρίς συνυπάρχουσα λοίμωξη από τον ιό SARS-CoV-2) να λάβουν τις οξείες θεραπείες επαναιμάτωσης αναλόγως των ενδείξεων, τόσο όσον αφορά την ενδοφλέβια θρομβόλυση όσο και τη μηχανική θρομβεκτομή.

Επίσης ένα ιδιαίτερα ενδιαφέρον εύρημα της μελέτης αφορά την ενδονοσοκομειακή θνητότητα στις περιπτώσεις ασθενών με ΑΕΕ και νόσο COVID-19 η οποία καταγράφηκε να είναι πάνω από πέντε φορές υψηλότερη σε σύγκριση με τους ασθενείς με ΑΕΕ που δεν είχαν συνυπάρχουσα λοίμωξη από τον ιό SARS-CoV-2.   

Τα αποτελέσματα της μελέτης αυτής υποδεικνύουν ότι υπάρχει συσχέτιση της νόσου COVID-19 και των ισχαιμικών ΑΕΕ, ιδιαίτερα κρυπτογενούς αιτιολογίας. Ως πιθανότεροι μηχανισμοί θεωρούνται η κατάσταση υπερπηκτικότητας, η παράδοξη εμβολή μέσω ανοικτού ωοειδούς τρήματος και η έντονη φλεγμονώδης αντίδραση κατά τη λοίμωξη από SARS-CoV-2. Λόγω της παρατηρούμενης αυξημένης ενδονοσοκομειακής θνητότητας στους ασθενείς με συννοσηρότητα COVID-19 και ΑΕΕ, οι θεράποντες ιατροί με τη συνδρομή των νευρολόγων θα πρέπει να αναγνωρίζουν έγκαιρα τα συμπτώματα που είναι συμβατά με ΑΕΕ και να χορηγούν τις ενδεδειγμένες θεραπείες, παρά τις δυσμενείς συνθήκες και τους περιορισμούς που η πανδημία έχει επιβάλει.   

• zougla.gr (25-11-2020)