Επέκταση εμβολιαστικής στρατηγικής έναντι του SARS-CoV-2 στο Ισραήλ – έναρξη εμβολιασμού των εγκύων

Η έναρξη του εμβολιασμού έναντι του SARS-CoV-2 βρίσκεται σε πλήρη εξέλιξη διεθνώς. Κάθε χώρα έχει χαράξει την εμβολιαστική της στρατηγική και τις προτεραιότητες των πληθυσμιακών ομάδων που θα εμβολιαστούν. Συχνά οι γυναίκες που είναι έγκυες, θηλάζουν ή προγραμματίζουν να μείνουν έγκυες σύντομα αποκλείονται από τον εμβολιασμό. Αυτό συμβαίνει γιατί οι έγκυες γυναίκες δεν συμπεριελήφθησαν στις αρχικές κλινικές δοκιμές των εμβολίων σε ανθρώπους. Οι Ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Θεοδώρα Ψαλτοπούλου, Ιωάννης Ντάνασης, Μαρία Γαβριατοπούλου και Θάνος Δημόπουλος (Πρύτανης ΕΚΠΑ) συνοψίζουν τα νεότερα δεδομένα. Σε ορισμένες χώρες, όπως στο Ισραήλ και στη Μεγάλη Βρετανία, οι κατευθυντήριες οδηγίες έχουν αλλάξει καθώς η επιστημονική κοινότητα συλλέγει περισσότερα δεδομένα για την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα των εμβολίων αλλά και λόγω της απειλής των ιδιαίτερα μεταδοτικών νέων στελεχών του ιού SARS-CoV-2. Η Marian Knight, Καθηγήτρια υγείας μητέρας και παιδιού στο Πανεπιστήμιο της Οξφόρδης υποστηρίζει ότι τόσο οι μελέτες που βρίσκονται σε εξέλιξη όσο και η εμπειρία από συγκρίσιμα εμβόλια υποδεικνύουν ότι τα οφέλη ξεπερνούν τους κινδύνους και δεν αναμένονται ιδιαίτερες παρενέργειες για τις εγκύους. Την περασμένη Τρίτη το Υπουργείο Υγείας του Ισραήλ και το συμβούλιο γυναικολογικής υγείας εξέδωσε ανανεωμένες οδηγίες σύμφωνα με τις οποίες συστήνει τον εμβολιασμό των εγκύων, ειδικά όσες έχουν συμπαραμαρτούντα νοσήματα υγείας ή όσες εργάζονται σε συναλλαγές με το κοινό. Το Υπουργείο Υγείας του Ισραήλ σημειώνει ότι οι έγκυες γυναίκες με λοίμωξη COVID-19 έχουν υψηλότερο κίνδυνο σοβαρής ασθένειας σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό, σύμφωνα με στατιστικά στοιχεία από το Ισραήλ αλλά και από σχετικές μελέτες σε Καναδά, Σουηδία και ΗΠΑ. Αξίζει να σημειωθεί ότι δεν υπάρχει κανένα στοιχείο ή καταγεγραμμένη περίπτωση υπογονιμότητας σε εμβολιασθένετες με εμβόλια έναντι του SARS-CoV-2 που βασίζονται στο mRNA και έχουν λάβει έγκριση. Αντίστοιχη πολιτική με το Ισραήλ φαίνεται να ακολουθεί η Μεγάλη Βρετανία, όπου οι αξιωματούχοι υγείας προτείνουν πλέον στις έγκυες γυναίκες να συμβουλευτούν το γιατρό τους για να σταθμίσουν τους κινδύνους και τα οφέλη από το εμβόλιο. Επιπλέον, δεν αποκλείουν πλέον από τον εμβολιασμό τις θηλάζουσες γυναίκες ή τις γυναίκες που σχεδιάζουν σύντομα μια εγκυμοσύνη, καθώς αναφέρουν ότι δεν υπάρχει σαφής αιτία ανησυχίας. Παράλληλα, το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων των ΗΠΑ και οι υγειονομικές αρχές του Καναδά συνιστούν τις έγκυες γυναίκες που επιθυμούν να εμβολιαστούν να προχωρήσουν στον εμβολιασμό σε συνεννόηση με τον ιατρό τους. Το Αμερικανικό Κολλέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων υποστηρίζει επίσης ότι οι έγκυες γυναίκες δεν πρέπει να αποκλειστούν από την πρόσβαση σε εμβόλια έναντι του SARS-CoV-2. Ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων (ΕΜΑ) δήλωσε τον Δεκέμβριο ότι το εμβόλιο των Pfizer-BioNTech θα πρέπει να χορηγείται σε έγκυες γυναίκες μόνο κατά περίπτωση και ανάλογα με τους άλλους παράγοντες κινδύνου σε εξατομικευμένη βάση, επικαλούμενος την τρέχουσα έλλειψη σχετικών κλινικών δοκιμών. Συμπερασματικά, ο φόβος για αυξημένο κίνδυνο σοβαρής λοίμωξης και νοσηλείας σε έγκυες γυναίκες με COVID-19 έχει αυξηθεί ιδιαίτερα υπό το πρίσμα της ταχείας εξάπλωσης νέων στελεχών του SARS-CoV-2. Αν και προς το παρόν δεν υπάρχει κάποια ένδειξη ότι τα νέα στελέχη είναι περισσότερο επιβλαβή για τις έγκυες γυναίκες, η υψηλή μεταδοτικότητα αυξάνει την πιθανότητα έκθεσης και των συνακόλουθων κινδύνων. Πολλές χώρες αρχίζουν να εντάσσουν τις έγκυες γυναίκες στο εμβολιαστικό πρόγραμμα έναντι του SARS-CoV-2 με εμβόλια που δεν περιέχουν ζώντα ιό. Η ένταξη εγκύων γυναικών σε κλινικές δοκιμές αποτελεί αδήριτη ανάγκη για τον προσδιορισμό αποτελεσματικής πρόληψης και θεραπείας για τη λοίμωξη COVID-19 σε αυτήν την πληθυσμιακή ομάδα.

Η κολχικίνη μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο σοβαρών επιπλοκών και θανάτου σε ασθενείς με νόσο COVID-19

Στις 22/01/2021 δόθηκαν στη δημοσιότητα τα προκαταρκτικά αποτελέσματα της μελέτης COLCORONA. Η μελέτη COLCORONA οργανώθηκε από το Montreal Heart Institute του Καναδά. Η μελέτη αυτή ήταν μία διπλά-τυφλή, τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη η οποία εξέτασε την επίδραση της κολχικίνης σε εξω-νοσοκομειακούς ασθενείς με διάγνωση COVID-19 (συμπεριελήφθησαν σχεδόν 5000 ασθενείς). Στη μελέτη αυτή συμμετείχε και η Ελλάδα με Εθνικό Συντονιστή τον Καθηγητή Σπύρο Δευτεραίο και ανάπτυξη 5 κέντρων (Αττικό, Κοζάνη, Αλεξανδρούπολη, Θριάσιο, Πάτρα). Οι Ιατροί Σπύρος Δευτεραίος (Καθηγητής Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ), Γιώργος Γιαννόπουλος (Εκλεγμένος Αναπληρωτής Καθηγητής ΑΠΘ), Δημήτριος Βραχάτης (Ακαδημαϊκός Υπότροφος ΕΚΠΑ), Σωτηρία Γιωτάκη (Ακαδημαϊκή Υπότροφος ΕΚΠΑ), Ευστάθιος Ηλιοδρομίτης (Καθηγητής ΕΚΠΑ), Σωτήριος Τσιόδρας (Καθηγητής ΕΚΠΑ) και Θάνος Δημόπουλος (Πρύτανης ΕΚΠΑ), συνοψίζουν τα κύρια ευρήματα αυτής της μελέτης. Η μελέτη COLCORONA είναι μία προοπτική διπλή-τυφλή τυχαιοποιημένη μελέτη που περιέλαβε 4488 ασθενείς αμέσως μετά τη διάγνωση νόσου COVID-19 που δεν είχαν νοσηλευθεί, ήταν στο σπίτι τους αλλά είχαν τουλάχιστον ένα παράγοντα κινδύνου για ανάπτυξη νόσου COVID σοβαρής μορφής. Ο στόχος της μελέτης ήταν να διερευνήσει αν η έγκαιρη χορήγηση κολχικίνης θα μπορούσε να μειώσει την ανάγκη για νοσηλεία των ασθενών καθώς και άλλες πιο σοβαρές επιπλοκές της νόσου COVID-19. Η μελέτη αυτή έδειξε σημαντική μείωση των νοσηλειών (κατά 25%), της ανάγκης για μηχανική υποστήριξη της αναπνοής (κατά 50%), των θανάτων (κατά 44%). Για την καλύτερη αξιολόγηση αυτών των πολύ ενθαρρυντικών δεδομένων, αναμένουμε την πλήρη παρουσίαση των δεδομένων της μελέτης και τη δημοσίευσή της σε Επιστημονικό περιοδικό μετά από κρίση.

Σημειώνουμε ότι η πρώτη τυχαιοποιημένη μελέτη που δημοσιεύθηκε παγκοσμίως όσον αφορά την κολχικίνη στη νόσο COVID-19 ήταν η μελέτη GRECCO-19. Η μελέτη GRECCO-19 σχεδιάστηκε και εκπονήθηκε στο Εθνικό & Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών από την ομάδα του Καθηγητή Καρδιολογίας Σπύρου Δευτεραίου σε συνεργασία με ερευνητικές ομάδες του Μιλάνου της Ιταλίας (Humanitas Clinical and Research Hospital), της Ισπανίας (Hospital Universitario La Fe), των ΗΠΑ (Yale University, Mount Sinai University). Η μελέτη GRECCO-19 διερεύνησε την επίδραση της κολχικίνης σε νοσηλευόμενους ασθενείς με COVID-19 και έδειξε επίσης ευεργετικά αποτελέσματα. Η μελέτη GRECCO-19 δημοσιεύθηκε στο JAMA Network Open (Deftereos S, Giannopoulos G, Vrachatis D et al).

Την μελέτη GRECCO-19 ακολούθησαν μελέτες από την Ιταλία, τις ΗΠΑ, την Βραζιλία και την Κολομβία. Τα αποτελέσματα των μελετών αυτών εξετάσθηκαν από την ομάδα του Καθηγητή Δευτεραίου σε μία μετα-ανάλυση η οποία έδειξε ευεργετική επίδραση στη θνησιμότητα των ασθενών με COVID-19 που έλαβαν κολχικίνη (Hellenic J Cardiol; Vrachatis D, Giannopoulos G, Giotaki S, ..., Deftereos S).

Η μελέτη COLCORONA έρχεται να επιβεβαιώσει τα ευρήματα των μελετών αυτών. Τέλος, σημειώνεται ότι η μελέτη RECOVERY, η οποία διεξάγεται στο Ηνωμένο Βασίλειο σε 175 κέντρα, έχει εντάξει επίσης ενεργό άξονα που μελετά την κολχικίνη σε νοσηλευόμενους ασθενείς με COVID-19 (ήδη έχουν στρατολογηθεί περισσότεροι από 5000 ασθενείς). Η μελέτη αυτή βρίσκεται σε εξέλιξη.

Τα στελέχη του κορωνοϊού με ταχεία διασπορά στη Νότια Αφρική ενδεχομένως να μπορούν να διαφύγουν της υπάρχουσας ανοσίας του πληθυσμού

Σε πρόσφατη δημοσίευση στο περιοδικό nature παρουσιάζεται δεδομένα αναφορικά με τα στελέχη του νέου κορωνοϊού που ταυτοποιήθηκαν στη Νότια Αφρική που ενδέχεται να μπορούν να διαφύγουν της υπάρχουσας ανοσίας και προκαλούν σκεπτικισμό αναφορικά με την αποτελεσματικότητα των εμβολίων. H βιβλιογραφία ανασκοπείται από τους Καθηγητές της Ιατρικής του ΕΚΠΑ Δημήτριο Παρασκευή (Αναπληρωτής Καθηγητής Επιδημιολογίας και Προληπτικής Ιατρικής) και Θάνο Δημόπουλο (Πρύτανης ΕΚΠΑ).

Το ενδιαφέρον επικεντρώνεται στα στελέχη μιας συγκεκριμένης ομάδας με μεταλλάξεις στην εξωτερική γλυκοπρωτεΐνη spike που εντοπίστηκε στο Ανατολικό Ακρωτήριο της Νότιας Αφρικής στα τέλη του 2020. Ομάδα ερευνητών στο Πανεπιστήμιο KwaZulu-Natal στο Durban της Νότιας Αφρικής, έδειξε ότι τα στελέχη αυτά που ονομάζονται 501Y.V2 – συνδέονται με μια γρήγορα εξαπλούμενη επιδημία καταρχήν στη Νότια Αφρική με διασπορά και σε άλλες χώρες της υφηλίου. Η ομάδα 501Y.V2 περιλαμβάνει αρκετές μεταλλάξεις στην εξωτερική γλυκοπρωτεΐνη του ιού που αποτελεί τον πρωταρχικό στόχο του ανοσοποιητικού συστήματος, συμπεριλαμβανομένων και κάποιων μεταλλαγών που σχετίζονται με μειωμένη δραστικότητα αντισωμάτων έναντι του ιού

Ένα από τα καίρια ερωτήματα που προκύπτουν είναι αν η ταχεία εξάπλωση του 501Y.V2 σχετίζεται από την πιθανή μειωμένη δραστικότητα της υπάρχουσας ανοσίας στον πληθυσμό έναντι αυτής της ομάδας.

Για να διερευνηθεί αυτό το ερώτημα οι ερευνητές από το Africa Health Research Institute στο Durban απομόνωσαν στελέχη  501Y.V2 από άτομα που είχαν μολυνθεί με ιό αυτού του τύπου. Στη συνέχεια, διερεύνησαν τη δραστικότητα αντισωμάτων στον ορό αίματος 6 ατόμων που είχαν αναρρώσει από SARS-CoV-2 και ο ιός δεν ήταν της ομάδας 501Y.V2. Τα αποτελέσματα έδειξαν τα αντισώματα του ορού ήταν πιο δραστικά έναντι στελεχών που υπήρχαν σε πρώιμα στάδια της πανδημίας σε σχέση με την ομάδα 501Y.V2. Σε κάποιες περιπτώσεις αντισώματα από μερικά άτομα ήταν πιο αποτελεσματικά έναντι των 501Y.V2, αλλά γενικότερα η εξουδετερωτική δράση των αντισωμάτων ήταν μειωμένη. 

Τα αποτελέσματα μιας άλλης ερευνητικής ομάδας του University of the Witwatersrand στο Johannesburg μελέτησαν την αποτελεσματικότητα αντισωμάτων σε ορό από άτομα που έχουν αναρρώσει, έναντι των διαφορετικών μεταλλάξεων του 501Y.V2. Τα πειράματα έδειξαν ότι οι μεταλλάξεις της ομάδας 501Y.V2 καθιστούσαν τον ιό ανθεκτικό στον ορό 21 από 44 συμμετεχόντων ενώ ήταν μερικώς ανθεκτικός στη μεγάλη πλειοψηφία δειγμάτων ορού που μελετήθηκαν. 

Υπάρχουν ενδείξεις για επαναμολύνσεις με στελέχη της ομάδας 501Y.V2 στη Νότια Αφρική και η ικανότητα του ιού να μολύνει περιοχές με υψηλά επίπεδα προηγούμενης έκθεσης οφείλεται μάλλον στην ικανότητα διαφυγής από την ανοσία που έχει αναπτυχθεί σε προηγούμενα στελέχη του ιού. Αποτελεί ενδιαφέρον ότι τα στελέχη που βρέθηκαν στο Ηνωμένο Βασίλειο και τη Βραζιλία φέρουν κάποιες από τις ίδιες μεταλλάξεις στην εξωτερική γλυκοπρωτεΐνη του ιού.

Οι ερευνητικές ομάδες της Νότια Αφρικής θα μελετήσουν την ομάδα 501Y.V2 με ορό από άτομα που συμμετείχαν σε δοκιμές εμβολίων COVID-19 και παρόμοιες μελέτες βρίσκονται σε εξέλιξη σε εργαστήρια ανά την υφήλιο. 

Τα αποτελέσματα μιας ανεξάρτητης ομάδας διαπίστωσε ότι οι μεταλλάξεις στην περιοχή αλληλεπίδρασης του υποδοχέα της ομάδας 501Y.V2 προκάλεσαν μέτρια μείωση της αποτελεσματικότητας των αντισωμάτων από άτομα που είχαν εμβολιαστεί με τα εμβόλια Pfizer ή Moderna. Παρότι το εύρημα αυτό είναι σημαντικό, πρέπει να ελεγχθεί και η επίδραση των υπόλοιπων μεταλλάξεων της πρωτεΐνης spike. 

Τα περισσότερα εμβόλια έναντι του SARs-CoV-2 επάγουν υψηλό τίτλο αντισωμάτων που στοχεύουν διαφορετικές περιοχές της πρωτεΐνης spike, και συνεπώς  μερικά από αυτά  είναι πιθανό να είναι σε θέση να εξουδετερώνουν τα διαφορετικά στελέχη του ιού. Επίσης άλλες συνιστώσες της ανοσιακής απόκρισης όπως τα Τ κύτταρα, ενδέχεται να μην επηρεαστούν από την ομάδα 501Y.V2. 

Τα δεδομένα από τις τρέχουσες κλινικές μελέτες αλλά και τα αποτελέσματα του εμβολιασμού που διεξάγεται σε πολλές περιοχές πρέπει να είναι σε θέση να διερευνήσουν την αποτελεσματικότητα των εμβολίων έναντι των διαφορετικών στελεχών. Αρκετά εμβόλια είναι σε φάση κλινικών δοκιμών στη Νότια Αφρική και οι ερευνητές θα παρακολουθούν αν τυχόν η μειωμένη δραστικότητά τους οφείλεται στα στελέχη 501Y.V2.
 
Ενδιαφέροντα δεδομένα έχουν προκύψει επίσης και για τα στελέχη της ομάδας B.1.1.7. που παρουσιάζουν ταχεία εξάπλωση στο Ηνωμένο Βασίλειο. Ερευνητές της εταιρείας BioNTech διαπίστωσαν ότι οι μεταλλάξεις στην πρωτεΐνη  spike του Β.1.1.7 είχαν μικρή επίδραση στον ορό από 16 άτομα που είχαν εμβολιαστεί με το εμβόλιο της εταιρείας Pfizer. Μια άλλη ερευνητική ομάδα από το Πανεπιστήμιο Cambridge του Ηνωμένου Βασιλείου, μελέτησε την επίδραση του ίδιου εμβολίου  από ορούς 15 ατόμων που είχαν λάβει την πρώτη δόση του εμβολίου. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι οι οροί 10 ατόμων ήταν λιγότερο αποτελεσματικοί έναντι του B.1.1.7 σε σύγκριση με άλλα στελέχη του SARS-CoV-2. Εκτιμάται ότι πιθανόν δεν υπάρχει μείωση της αποτελεσματικότητας του εμβολίου άμεσα, αλλά ίσως στο μέλλον όταν τα επίπεδα αντισωμάτων μειώνονται με την πάροδο του χρόνου.

Τι σημαίνουν τα αποτελέσματα αυτά αναφορικά με την καταπολέμηση της πανδημίας; Αποτελεί προτεραιότητα να διερευνηθεί αν οι μεταλλάξεις της ομάδας 501Y.V2 είναι υπεύθυνες για τις επαναμολύνσεις με τον ιό στη Νότια Αφρική. Αν αυτό ισχύει τότε σύμφωνα με τον de Oliveira «η δυνατότητα ανάπτυξης ανοσίας αγέλης τουλάχιστον από φυσική μόλυνση, θα αποτελούσε μάλλον άπιαστο όνειρο»

Επίσης δημοσιεύτηκε σε: